Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие – это положение глаз, когда зрительные оси обоих глаз не сходятся на фиксируемой точке, но зрительная ось одного глаза фиксирует данную точку, зрительная же ось другого глаза проходит мимо, по ту или другую сторону ее. Роговые оболочки при этом лежат не симметрично по отношению к углам глазной щели, одна из них бывает подвинута ближе к одному из углов, чем другая.

Причины содружественного косоглазия

Причины, вызывающие косоглазие, различны. Среди них нужно различать причины, предрасполагающие к развитию косоглазия, и причины, вызывающие его. Из первых наибольшее значение принадлежит расстройствам в мышечном равновесии глаза, главным образом в силу различных вариаций анатомического устройства мышц. Они могут иметь различные места прикрепления, различную длину, различную силу. Это создает предрасположение к косоглазию, которое, однако, не проявляется, если есть нормальное бинокулярное зрение.

Стремление к этому зрению удерживает глаза в правильном положении. Но если нормального бинокулярного зрения нет в силу каких-нибудь причин (например, если один глаз видит плохо), то отсутствует тот импульс, который заставляет глаза фиксировать одну и ту же точку, и тот глаз, который видит хуже, отклонится в ту или другую сторону. Если плохое зрение одного глаза существует с раннего детства, то развивается большей частью сходящееся косоглазие, если же плохое зрение развивается в более старшем возрасте, то почти всегда получается расходящееся косоглазие.

Сходящееся косоглазие

Одной из главнейших причин развития этого косоглазия является гиперметропия, которая отмечается приблизительно в 70% всех случаев его. Гиперметроп должен постоянно аккомодировать, чтобы видеть ясно. Так как аккомодация тесно связана с конвергенцией, то, строго говоря, он должен бы всегда конвергировать и в силу этого видеть отдаленные предметы вдвойне. Но так как связь аккомодации с конвергенцией не неразрывна, а до определенной степени может быть нарушена, то гиперметроп может смотреть вдаль, не конвергируя зрительных осей. Однако нарушение связи между аккомодацией и конвергенцией возможно только до определенной степени. Если требования к аккомодации превышают способность нарушать эту связь, если например степень гиперметропии велика, то гиперметропу предстоит на выбор или видеть неясно, но одиночно и не кося, или видеть ясно, но кося вдвойне. Обычно дело идет о детях. Первое время они косят только временами, но с течением времени в возрасте 3-4-х лет, когда потребность в ясном зрении становится все больше, когда пробуждается интерес к окружающей среде, косоглазие становится постоянным. Двоение, связанное с этим, несомненно первое время имеется, но понемногу страдающий косоглазием старается подавлять, психически исключать изображение косящего глаза, совершенно так же, как при занятиях с микроскопом при обоих открытых глазах занимающийся учится подавлять изображение того глаза, который не смотрит в окуляр микроскопа. Исключение изображения косящего глаза удается легче, потому что оно не имеет такой ясности, как изображение некосящего глаза, так как получается не в области желтого пятна, а в стороне от него. Гиперметропы с течением времени даже усиливают степень конвергенции, чтобы перевести изображение в косящем глазу как можно дальше от желтого пятна и тем сделать его еще менее отчетливым.

Сходящееся косоглазие па почве гиперметропии развивается в раннем детстве, обычно на 3-4-м году. В это время острота зрения на обоих глазах еще хорошая. Она и в дальнейшем может остаться одинаковой на обоих глазах. Но очень часто оказывается, что острота зрения косящего глаза много хуже зрения здорового глаза, хотя степень гиперметропии на них одинаковая и никаких изменений, которыми можно было бы объяснить это понижение зрения, не обнаруживается. В таких случаях притупление зрения является не врожденным изменением, а развивается вследствие отвыкания, вследствие того, что глаз не участвует в зрении. Что это действительно так, видно из того, что своевременно принятыми мерами удается нередко значительно улучшить зрение таких глаз.

Второй причиной, способной вызвать сходящееся косоглазие, является разница в зрении обоих глаз врожденного характера или развившаяся в раннем детстве. Причиной здесь является невозможность бинокулярного зрения или отсутствие стремления к нему. Разница в зрении может зависеть от самых разнообразных причин: колобома желтого пятна, помутнения хрусталика, пятна роговицы вследствие перенесенных заболеваний (например, бленнорейная язва), разница в рефракции обоих глаз и т. д.

Встречаются также случаи, где острота зрения обоих глаз хорошая, где рефракция или эмметропия, или небольшая миопия, или такая степень гиперметропии, что нельзя думать о чрезмерной аккомодации, и где все же развивается сходящееся косоглазие. В таких случаях причина содружественного косоглазия лежит во врожденном отсутствии бинокулярного зрения, вследствие чего отсутствует стремление к фузионным движениям, и глаза, если нет мышечного равновесия, начинают косить. Большей частью при этом имеется альтернирующее косоглазие.

Сходящееся косоглазие, предоставленное своему течению, большей частью не меняется или меняется лишь в сторону увеличения. Но встречаются, хотя и не так часто, случаи, когда с наступлением возраста полового созревания косоглазие резко уменьшается. Это стоит в связи с ростом лицевого скелета, с увеличением расстояния между глазами и с склонностью зрительных осей к дивергенции.

Расходящееся косоглазие

Оно развивается в более позднем периоде жизни, чем сходящееся. Большей частью начало его развития совпадает со школьными годами. Приобретенное в эти годы снижение зрения одного глаза, а в связи с этим уничтожение бинокулярного зрения является одной из наиболее частых причин его развития. Близорукость значительных степеней может повести к расходящемуся косоглазию в еще более поздние периоды жизни. Причина его развития здесь лежит в том, что миоп видит ясно лишь при очень большом приближении предмета работы к глазам и видит притом без напряжения аккомодации и, следовательно, без импульса к конвергенции. Поэтому импульс к конвергенции у них слабый, и хотя конвергенция у них происходит (иначе будет двоение), но при утомлении внутренних прямых мышц один из глаз легко уклоняется в сторону.

Первое время такое отхождение глаза кнаружи наблюдается только при работе на близком расстоянии. Получающееся при этом двоение некоторое время преодолевается усиленным импульсом к конвергенции, но постепенно действие внутренних прямых мышц все ослабевает из-за недостаточности импульса, и косоглазие становится, наконец, постоянным.

В случаях расходящегося косоглазия при эмметропии и гиперметропии без понижения зрения одного глаза причиной является отсутствие бинокулярного зрения и нарушение мышечного равновесия в смысле преобладания наружной прямой мышцы.

Клинические формы

От истинного косоглазия нужно отличать кажущееся, при котором тоже наблюдается несимметричное положение роговых оболочек, но по другой причине. Дело в том, что зрительная линия, то есть линия, соединяющая фиксируемую точку с центральным углублением и идущая через узловую точку глаза, проходит не через центр роговицы, а большей частью несколько кнутри от него, образуя с оптической осью глаза (линия, соединяющая центр роговицы с задним полюсом) некоторый угол, который называют углом (гамма). Если зрительная линия проходит кнутри от центра роговицы, то угол положительный, если кнаружи – отрицательный. Величина угла редко бывает больше чем 2-3 градуса. Но если угол гамма очень велик, то может получиться впечатление косоглазия, так как судят о положении глаз относительно друг друга не по направлению зрительных линий, а по стоянию центров роговицы, которые будут казаться или отклоненными кнаружи (при положительном угле гамма), или кнутри (если угол гамма отрицательный). В первом случае получится впечатление расходящегося косоглазия, во втором – сходящегося. Вопрос об истинном или кажущемся косоглазии решается опытом с установочным движением. Если закрыть рукой тот глаз, зрительная линия которого направлена на фиксируемый предмет, то в случае кажущегося косоглазия второй глаз сохранит свое положение, так как его зрительная линия тоже направлена на тот же предмет. В случае же истинного косоглазия второй глаз должен будет теперь сделать установочное движение, чтобы направить свою зрительную линию на рассматриваемый предмет.

При содружественном косоглазии подвижность каждого глаза не страдает, косящий глаз совершает во все стороны движения, размер которых (объем движения) такой же, как и у не косящего глаза. Это одно из самых существенных отличий содружественного косоглазия от паралитического, при котором косящий парализованный глаз не движется в сторону парализованной мышцы.

Косить может или постоянно один и тот же глаз (монолатеральное косоглазие) или оба глаза косят попеременно (альтернирующее косоглазие). В первом случае больной фиксирует всегда одним и тем же глазом, во втором он фиксирует то тем, то другим, как ему удобнее. Когда он фиксирует какой-нибудь предмет одним глазом, зрительная линия второго отклоняется в ту или другую сторону. Смотря по тому, в какую сторону она отклонена, различают:

• внутреннее, или сходящееся косоглазие, если зрительная линия отклонена к носу от фиксируемого предмета;

• наружное, или расходящееся, косоглазие, если она отклонена к виску;

• косоглазие кверху, если она отклонена кверху;

• косоглазие книзу, когда она отклонена книзу.

Отклонение косящего глаза называют первичным. Если закрыть фиксирующий глаз и предложить фиксировать косящим глазом (например, предложить смотреть на палец, поставленный на расстоянии 30-35 см от глаз), то закрытый здоровый глаз отклонится в сторону, то есть теперь он станет косящим. Это отклонение здорового глаза называют вторичным. При содружественном косоглазии здоровый глаз отклоняется ровно настолько же, насколько был отклонен косящий глаз, то есть вторичное отклонение по величине равно первичному. В этом заключается второе важное отличие содружественного косоглазия от паралитического, при котором вторичное отклонение больше первичного.

Лечение

Лечение содружественного косоглазия должно преследовать две цели: во-первых, восстановление нормального бинокулярного зрения и, во-вторых, устранение косметического дефекта. Первая цель с функциональной точки зрения гораздо важнее, но, к сожалению, достижение ее не всегда возможно или из-за состояния самого глаза или из-за слишком позднего обращения за помощью. В последнем часто виноваты родители детей, начинающих косить. Дело в том, что одной из наиболее частых причин сходящегося косоглазия служит гиперметропия. В таких случаях исправить косоглазие нередко удается назначением соответствующих очков. Но это удается только в том случае, если очки назначают рано – в самом начале развития косоглазия, то есть у детей 3-4-х лет. Между тем родители часто не хотят этого то из-за боязни, что ребенок может разбить очки и повредить глаз, то из-за широко распространенного предубеждения против очков вообще. Бояться повреждения нет оснований, этого не может случиться при внимательном уходе за ребенком. Что же касается второго, то это предубеждение можно рассеять убеждением.

Надо назначать стекла, полностью исправляющие явную гиперметропию или чуть сильнее. В дальнейшем надо следить за ребенком, меняя стекла по мере увеличения явной гиперметропии. Необходимо следить и за размером оправы, увеличивая ее с ростом лица ребенка.

Очки надо носить постоянно, так как временное ношение их не ведет к цели. Впрочем, дети быстро привыкают к ним и охотно носят их. У более старших детей для чтения и других занятий на близком расстоянии можно дать более сильные стекла, чтобы избавить их от напряжения аккомодации, но необходимость в этом встречается не всегда. Можно обходиться одними очками.

В более позднем возрасте, если уже развилась депривационная амблиопия, очки не могут исправить косоглазия. Чтобы не допустить развития этой амблиопии, надо назначать очки как можно раньше.

В тех случаях, где амблиопия уже развилась, следует начать упражнения, имеющие целью улучшить зрение косящего глаза. Наилучшим, но несколько тягостным средством является исключение на продолжительное время лучшего глаза из зрения. Его завязывают плотной, непроницаемой повязкой, которую укрепляют на лбу и на щеке лейкопластырем, чтобы ребенок не мог легко снять ее и подглядывать этим глазом. Повязка меняется каждые 45 дней. Если через 2-3 недели наступает улучшение зрения, то следует продолжать ношение повязки еще 2-3 месяца, чтобы добиться лучшего результата. Если же через 2-3 месяца улучшения зрения не наступает, то нет смысла продолжать это лечение.

Вообще лечение таким путем может привести к цели только тогда, когда оно начато достаточно рано. В возрасте 8-10 лет оно уже не так часто и не в такой степени дает улучшение зрения, как у дошкольников. В возрасте свыше 10 лет успех очень сомнителен, а в возрасте старше 15 лет он уже почти никогда не получается.

Если все перечисленные меры не ведут к цели или если время для них уже пропущено, и больной обращается за помощью в возрасте, когда уже нельзя думать о восстановлении бинокулярного зрения, то исправление косоглазия возможно только оперативным путем.