Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся избыточной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой и как следствие – отравлением этими гормонами.

На сегодняшний день диффузный токсический зоб считается наследственным аутоиммунным заболеванием, передающимся многофакторным путем. К развитию заболевания могут дать толчок:

• психологические стрессы;

• возрастные изменения в работе желез внутренней секреции;

• воспалительно-инфекционные заболевания;

• болезни носоглотки;

• черепно-мозговые травмы.

Симптомы

• Со стороны аппарата кровообращения

Наиболее постоянное явление, которое наблюдается во всех случаях диффузного токсического зоба, обычно даже тогда, когда замечается уже улучшение всех прочих явлений, представляет учащение сердечной деятельности. В легких случаях болезни число ударов сердца колеблется от 30-100 в минуту, в среднем же составляет около 120, даже при полном физическом и эмоциональном покое; в тяжелых случаях оно может доходить даже до 200 в минуту (при отсутствии лихорадки). При душевных волнениях и физических напряжениях сердечная деятельность еще больше учащается. Вместе с тем деятельность сердца всегда усилена, так что больные нередко чувствуют сильное сердцебиение, а объективно определяется на ощупь и глазом усиленный и очень распространенный сердечный толчок.

Сердцебиение бывает вообще первым явлением, которое заставляет больных обратиться к врачу. Первоначально оно бывает только при физических напряжениях, но вскоре оно появляется уже под влиянием незначительных поводов и даже без всякой причины при полном покое. Постепенно сердцебиение становится постоянным и сильно беспокоит больных. Перкуторное исследование сердца обнаруживает, в общем, совершенно нормальные размеры сердечной тупости; при длительном существовании болезни учащенная и усиленная деятельность сердца ведет постепенно к гипертрофии и расширению левого желудочка, иногда также правого. При выслушивании находят большей частью чистые, но очень громкие сердечные тоны, даже когда определяется ясное увеличение сердца; нередко, однако, слышны и настоящие сердечные шумы, которые большей частью, в общем, не имеют органического происхождения, а представляют так называемые случайные шумы. Только в тех случаях, когда в основе диффузного токсического зоба находится первичный порок клапанов сердца, шумы зависят от эндокардита. Последний может, с другой стороны, развиться и в течение болезни, вследствие обусловленного гипертрофией повышенного давления на клапаны и отверстия сердца. Сердечные шумы бывают большей частью систолические, иногда также диастолические; в последнем случае нужно всегда предположить порок сердца. Сердечные шумы могут появиться совершенно внезапно и так же быстро вновь исчезнуть; по мере улучшения болезни, они обычно становятся слабее. Когда болезнь прогрессирует, то сердечные явления ухудшаются и постепенно развивается перерождение сердечной мышцы, которое выражается в появлении аритмии (асистолия), одышки, отеков, даже приступов стенокардии, и нередко бывает причиной смертельного исхода. Кровяное давление бывает, в общем, нормально или повышено, редко понижено.

Кроме указанных явлений со стороны сердца наблюдается сильное расширение и биение артерий. Особенно ясно заметна эта пульсация, представляющая резкий контраст с пульсовой волной лучевой артерии, на сонных артериях и на сосудах щитовидной железы. На брюшной аорте пульсация может быть тоже настолько сильной, что она ощущается через брюшные покровы. Артерии среднего калибра представляют часто сравнительно незначительную пульсацию; при исследовании глазного дна замечается очень часто пульсация артерий сетчатки, не только на месте соска зрительного нерва, но также в области самой сетчатки. Нередко в больших артериях слышны систолические тоны или шумы.

Довольно часто замечается также повышенная возбудимость капилляров кожи. Она выражается, большей частью на лице, либо в виде сильной общей красноты, появляющейся при малейшем эмоциональном напряжении, либо в виде ограниченных красных пятен, которые появляются при механическом раздражении кожи спустя несколько секунд и держатся около одной минуты.

Иногда наблюдается также расширение вен, особенно на шее, или пульсация их, например, в области печени.

Время от времени в течение диффузного токсического зоба появляются отеки вазомоторного происхождения. Они бывают часто скоропреходящие и занимают либо отдельные части тела, иногда только на одной стороне, либо распространяются на все тело. В некоторых случаях отеки ограничиваются очень небольшими участками (например, подключичными ямками, кистями рук, наружной поверхностью голеней, определенной частью спины и пр.).

Сравнительно часто в течение диффузного токсического зоба, или как начальное явление, наблюдаются кровотечения из носа, реже из легких (без признаков туберкулеза), кишечника, желудка или под кожу. Подобно кровоизлияниям в вещество мозга (4-й желудочек), они объясняются усиленной сердечной деятельностью.

Здесь же будет уместно сказать о припухлости щитовидной железы и о выпячивании глазных яблок (пучеглазие). Припухлость щитовидной железы существует в большинстве случаев диффузного токсического зоба, но она может и совершенно отсутствовать, несмотря на хорошо выраженный в остальном симптомокомплекс. В одних случаях картина диффузного токсического зоба присоединяется к старому, врожденному или давно развившемуся зобу, в других, наоборот, увеличение щитовидной железы развивается почти одновременно с явлениями со стороны сердца или после того, как сердечные явления существовали уже некоторое время. Припухлость железы происходит более или менее быстро; в остро начинающихся случаях она может развиться вместе с прочими явлениями в течение нескольких дней, даже нескольких часов. Иногда она может так же быстро исчезнуть. Большей частью зоб постепенно увеличивается, но в этом отношении наблюдаются и определенные колебания; так, при более сильном учащении сердечной деятельности, при эмоциональных стрессах, при физических напряжениях щитовидная железа может представлять временно более сильное припухание. Обычно имеется дело с чисто сосудистым зобом, зависящим от расширения и извилистости сосудов, большей частью артерий, но также и вен.

Для зоба у базедовых больных характерны:

• ясно заметная пульсация (общая пульсация);

• присутствие ясно слышных шумов (дующего характера);

• ощущаемое под пальцами дрожание;

• расширение сосудов, главным образом артерий;

• легкая разрываемость артерий;

• уменьшение артерий под влиянием давления.

В позднейших стадиях болезни к гиперемии железы присоединяется еще гиперплазия железистых элементов и даже фиброзное перерождение новообразованной ткани, так что первоначально упруго-мягкая консистенция становится в итоге совершенно твердой; могут образоваться даже известковые отложения и кисты. В большинстве случаев замечается на месте зоба пульсаторное сотрясение, которое совпадает с сокращением сердца и ощущается приложенной рукой в форме дрожания. При выслушивании определяется артериальный шум, который зависит главным образом от неравномерного расширения артерий щитовидной железы и не лишен диагностического значения для отличия от простого зоба, при котором его не бывает; кроме того слышен еще венный шум, происходящий в яремных венах. Величина зоба крайне различна; иногда щитовидная железа едва заметно увеличена, иногда, наоборот, существует громадный зоб. Редко зоб бывает бугристым или перерожденным. Форма и консистенция зоба тоже различны. Обычно он бывает вначале мягким или плотно-упругим, впоследствии же становится более или менее твердым. Что касается формы зоба, то большей частью существует общая припухлость щитовидной железы, причем, однако, почти всегда одна доля, в большинстве случаев правая, бывает сильнее увеличена; иногда, наоборот, увеличивается сперва только одна доля, а затем уже впоследствии и другая. Иногда на поверхности зоба ясно просвечивают сквозь кожу сильно наполненные вены.

Пучеглазие (экзофтальм) представляет наименее постоянное из трех так называемых кардинальных явлений диффузного токсического зоба (гипертиреоидный зоб, экзофтальм, тахикардия). Большей частью пучеглазие, развивающееся часто одновременно с зобом, появляется, подобно последнему, только после того, как уже некоторое время существовало сердцебиение; лишь в редких случаях оно составляет первое явление. Обычно замечается выпячивание обоих глаз, но иногда оно начинается на одном глазу и более или менее долго ограничивается им; даже когда выпячивание распространяется на другой глаз, оно бывает большей частью сильнее выражено на первоначально пораженном глазу. В редких случаях пучеглазие существует только на одной стороне, причем и увеличение щитовидной железы бывает тогда сильнее выражено на той же стороне. Время от времени, однако, пучеглазие совершенно отсутствует. Подобно зобу, и выпячивание глаз колеблется у различных лиц и в разное время; в некоторых случаях оно бывает едва заметно, в других, напротив, оно настолько сильно выражено, что движения глазных яблок в высокой степени затруднены и веки не могут быть закрыты. Усиление или уменьшение сердцебиения, наступление или прекращение менструаций, эмоциональные стрессы и пр. – все это влияет на степень пучеглазия. Выпячивание глаз зависит от увеличенного наполнения артерий и уменьшенного венозного оттока.

Несмотря на гиперемию сетчатки, зрение чаще всего не страдает; только изредка наблюдается ослабление зрения и потеря цветоощущения (ахроматопсия), или также атрофия зрительного нерва, но в подобных случаях имеется дело с осложнениями. Состояние зрачков не представляет большей частью отклонений от нормы; иногда наблюдается, однако, разница в величине и форме зрачков (при нормальной аккомодации).

Сравнительно частое явление представляет воспаление роговой оболочки с его последствиями (язвы, помутнение, потеря зрения). Нередкое явление при диффузном токсическом зобе представляет сильное и продолжительное слезотечение; в некоторых случаях оно может даже предшествовать появлению других симптомов и поэтому не лишено иногда диагностического значения. Иногда наблюдается также уменьшение слезоотделения.

• Со стороны пищеварительного аппарата

Они встречаются почти в 50% всех случаев диффузного токсического зоба. Довольно характерны обильные поносы (до 10-18 испражнений в день), которые появляются при хорошем аппетите, совершенно неожиданно без всякой причины, не сопровождаются коликообразными болями, продолжаются некоторое время и обыкновенно периодически повторяются.

Если одновременно существует лихорадка и другие явления основной болезни неясно выражены, то можно ошибочно предположить брюшной тиф. Нередко вместе с поносом наблюдается сильная рвота, так что может наступить даже смерть от истощения. Из других явлений со стороны ЖКТ следует еще указать на желудочные кризы, булимию и полидипсию, а также на желтуху.

• Со стороны дыхательного аппарата

Со стороны гортани наблюдаются иногда явления раздражения или паралича. К первым принадлежат своеобразные приступы кашля, которые напоминают так называемые гортанные кризы, то есть наступают в виде пароксизмов и сопровождаются лишь незначительным выделением мокроты, или протекают даже без всякой мокроты; при объективном исследовании не находят ни в гортани, ни в грудных органах решительно никаких изменений, которыми можно было бы объяснить приступы кашля. Паралитические явления выражаются в расстройствах фонации (сиплый голос, иногда полная афония).

Что касается явлений со стороны легких, то иногда наблюдаются затрудненное и частое дыхание, астматические приступы или кровотечения и особенно очень резкое уменьшение расширяемости грудной клетки при вдохе.

Дыхательный газообмен при диффузном токсическом зобе повышен. Количество потребляемого кислорода составляет у здоровых мужчин около 3,4 куб. см, у здоровых женщин – 3,8 куб. см на один кг веса тела и в течение одной минуты; наивысшим количеством для здорового человека он считает 4,3 куб. см. При диффузном токсическом зобе цифра гораздо больше. Явление это не лишено иногда значения для дифференциального диагноза.

• Со стороны мочевого аппарата

Сюда относятся полиурия и поллакиурия, гликозурия и альбуминурия. На гликозурию нужно смотреть как на пищевую гликозурию, то есть страдающие диффузным токсическим зобом отличаются особой способностью выделять в большем или меньшем количестве в моче введенный с пищей виноградный сахар.

• Со стороны желез

Неоднократно наблюдались заболевания желез, именно гиперплазия лимфатических желез, селезенки и особенно вилочковой железы (тимус).

• Изменения крови

Число эритроцитов при диффузном токсическом зобе нормально, а у молодых женщин часто даже выше нормы. Число белых телец обычно уменьшено (вместо 7000 чаще всего около 5000, нередко даже меньше), притом исключительно за счет многоядерных нейтрофильных телец. Число лимфоцитов, как абсолютное, так и относительное, увеличено, что составляет наиболее характерное изменение крови. В начальных степенях болезни лимфоцитоз выражен менее резко, чем в разгар болезни. Относительное число эозинофильных телец иногда повышено, но это бывает отнюдь не всегда.

• Со стороны кожных покровов

Характерное явление представляет большая склонность больных к сильной потливости при малейшем эмоциональном стрессе. Сильная потливость, на которую жалуются довольно многие больные диффузным токсическим зобом, может быть общей или, что наблюдается реже, местной. Нередко она бывает связана с чувством сильного жара, которое может быть крайне мучительно и заставляет некоторых больных одеваться, насколько возможно, легче.

Кожа у страдающих диффузным токсическим зобом бывает обычно чрезвычайно бледной. Заслуживает внимания склонность больных легко краснеть при эмоциональных напряжениях, причем краснота долго держится.

Сравнительно нередкое явление представляют ненормальные пигментации (бронзовая окраска, витилиго, пятна, похожие на хлоазму), которые то ограничиваются отдельными местами (окружность глазных век, грудные соски, нижняя часть живота и пр., в особенности же лицо, которое иногда похоже на лицо мулата), то распространяются на всю поверхность тела.

• Со стороны двигательного аппарата

Следует указать на мышечную атрофию, которая почти всегда наблюдается при диффузном токсическом зобе. Связь ее доказывается тем, что она развивается обычно одновременно с главными явлениями болезни и с улучшением их может опять исчезнуть. Мышечная атрофия бывает большей частью общей, иногда, однако, атрофия ограничивается лишь отдельными частями конечностей или отдельными группами мышц.

К двигательным явлениям раздражения принадлежит главным образом дрожание. Оно всегда существует при диффузном токсическом зобе, хотя иногда его удается констатировать только при тщательном исследовании. От других форм дрожания оно отличается быстрой последовательностью и незначительной амплитудой отдельных дрожательных движений, а также большой ритмичностью и медленностью (8-9 колебаний в минуту). Большей частью дрожание ясно заметно во всех мышцах тела, но иногда оно ограничивается кистями рук или отдельными частями тела; оно то постоянно, то появляется лишь при определенных движениях. Нередко дрожание существует только временно, так что его легко просмотреть. Кроме этого вибраторного дрожания встречается еще другая форма – хореатическое дрожание; которое выражается в том, что время от времени наступают совершенно непроизвольные, толчкообразные и быстрые движения головы и туловища, отличающиеся только своей незначительной амплитудой от настоящих хореатических движений.

Необходимо еще указать на расстройства со стороны двигательного аппарата глаза. Сюда относятся симптом Штелльвага, симптом Грефе и симптом Мебиуса. Под первым понимают расширение глазной щели и редкие мигательные движения. У здорового человека веки настолько сближены между собой, что остается обнаженной почти только роговая оболочка; напротив, при диффузном токсическом зобе глазная щель настолько расширена, что видна еще часть склеры не только под роговицей, но и над ней. Редкость мигательных движений находится в связи с активным расширением глазной щели. Симптом Штелльвага принадлежит к наиболее ранним и наиболее постоянным явлениям диффузного токсического зоба. Симптом Грефе, который почти всегда существует, но колеблется в отношении своей выраженности, заключается в том, что при направлении взора вниз (не вверх) верхнее веко отстает или опускается толчкообразно. Явление это не зависит от выпячивания глазного яблока, так как в некоторых случаях его совсем не бывает, несмотря на пучеглазие; точно так же причиной его не является судорожное состояние мышцы, поднимающей верхнее веко, или парез круговой мышцы глаза. Симптом Мебиуса, заключающийся в неспособности фиксировать предмет на очень близком расстоянии, зависит от слабости внутренних прямых мышц глаз, вследствие чего невозможна конвергенция глазных осей. Подобно первым двум симптомам, и это явление тоже не связано со степенью пучеглазия. Ни одно из названных явлений не имеет само по себе диагностического значения для диффузного токсического зоба, так как они не всегда наблюдаются при нем и могут встречаться и при других неврозах.

• Со стороны психики

В каждом случае диффузного токсического зоба существуют в большей или меньшей степени расстройства психического состояния. В легкой форме они сходны с таковыми при неврастении и выражаются в мучительной бессоннице, головокружении, тяжести в голове, плохом настроении, легком ослаблении умственных способностей, ослаблении памяти, сильной раздражительности, вспыльчивости и пр.

Весьма характерна изменчивость настроения: неестественная веселость и беспечность по отношению к своему состоянию, сильная говорливость чередуются с грустным настроением и апатией. Нередко эти психические отклонения доходят до настоящих психозов, большей частью маниакального, реже меланхолического характера.

Диагностика

Диагностика в типичных случаях не вызывает значительных затруднений. Если имеются подозрения на диффузный токсический зоб, необходимо провести анализы, определяющие уровень тиреотропного гормона ТТГ.

При УЗИ примерно в 80% случаев диффузного токсического зоба наблюдается диффузный рост щитовидной железы. Кроме того, этот метод позволяет выявить характерную гипоэхогенность щитовидной железы, характерную для большинства аутоиммунных заболеваний.

При диагностике также проводится радиозотопное обследование.

Лечение

Консервативное лечение диффузного токсического зоба включает в себя прием специальных препаратов, которые подавляют и замедляют синтез гормонов щитовидной железы. Сначала назначают высокие дозы, которые постепенно снижаются в процессе выздоровления.

В том случае, если консервативное лечение не принесло желаемых результатов, может быть назначено хирургическое вмешательство, при котором удаляется часть железы. Это не устраняет проблему, но уменьшает негативное влияние гормонов на организм человека. После операции пациент нуждается в дальнейшем лечении.

Часто используется и другой метод – лечение диффузного токсического зоба с помощью радиоактивного йода, который искусственно вводится в ткани щитовидной железы, что убивает ее клетки.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Inline Feedbacks
View all comments