Геморрой

Геморрой – это собственно кровотечение, но в медицине оно употребляется только для обозначения таких кровотечений, которые происходят из болезненно расширенных вен прямой кишки.

Если верно, что геморрою присуще то же значение, как и варикозным расширениям других вен тела, то возникает вопрос, почему именно вены прямой кишки столь часто претерпевают варикозное расширение. Очевидно, что в этом отношении играют роль одновременно несколько причин. Во-первых, система воротной вены со всеми ее разветвлениями отличается тем, что в ней нет вовсе клапанов. Благодаря этому всякое расстройство кровообращения в области воротной вены может легко распространяться на далекое расстояние и отражаться на мельчайших разветвлениях ее. Во-вторых, понятно, что всякое, даже очень легкое затруднение кровообращения должно особенно резко проявляться именно в области воротной вены, так как в ней кровяное давление очень низко, благодаря тому, что она включена между двумя системами капилляров. Наконец всякое затруднение кровообращения должно особенно отражаться именно на венах прямой кишки вследствие того, что они почти при всяком положении тела занимают наиболее низкое положение, и поэтому к другим вредным моментам присоединяется еще влияние силы тяжести. Необходимо также иметь ввиду, что нередко уже у здоровых лиц происходит застой крови в геморроидальных венах вследствие того, что твердые каловые массы остаются лежать некоторое время в начальной части прямой кишки и, благодаря давлению, затрудняют отток крови из венозных сосудов. Каждая дефекация тоже связана с расстройством кровообращения в области геморроидальных вен.

Причины

Большое влияние на развитие геморроя оказывает возраст. Чаще всего расширение вен прямой кишки встречается у лиц 30-40 лет. В детском возрасте его наблюдают очень редко. Пол также имеет несомненное значение, так как мужчины страдают геморроем гораздо чаще, чем женщины. Климатические условия не лишены значения в том отношении, что геморрой особенно распространен в жарком климате, преимущественно в некоторых местностях на Востоке.

Профессия также играет роль. Продолжительная работа в неподвижном сидячем положении несомненно предрасполагает к геморрою. Продолжительная верховая езда тоже способствует развитию геморроя.

Что касается непосредственных причин расстройства кровообращения в геморроидальных венах, то они сосредоточиваются либо в самом кишечнике, либо в соседних брюшных органах, либо, наконец, носят общий характер.

Упорный запор может повлечь за собой варикозные расширения геморроидальных вен, даже при отсутствии каких-либо органических изменений кишечной стенки. Если запор зависит от какого-либо заболевания кишечной стенки, то можно, разумеется, ожидать развития геморроя. В особенности имеют значение в этом отношении хронические воспаления, рубцовые сужения и раковые перерождения прямой кишки.

Из изменений со стороны полового аппарата следует указать преимущественно на беременность, в течение которой нередко развивается геморрой вследствие давления на прямую кишку увеличенной матки. Такое же влияние оказывают (часто) загибы или наклонения матки назад и опухоли матки или яичников. Нередко геморрой развивается у мужчин с гипертрофией предстательной железы. Следует также заметить, что половые излишества способствует развитию геморроя благодаря тому, что при этом происходят чрезмерные приливы крови к венам прямой кишки.

Частое сопутствующее явление представляет геморрой при большинстве хронических болезней печени. Особенно часто приходится наблюдать развитие его у больных, страдающих циррозом печени или тромбозом воротной вены, так как в особенности обе эти болезни влекут за собой тяжелое расстройство кровообращения в системе воротной вены. Реже встречаются случаи, в которых ствол воротной вены подвергается сужению вследствие давления извне. Опухоли брюшных внутренних органов, чрезмерное развитие жира в сальнике, даже сильное стягивание корсета могут оказать такое же действие.

Часто геморрой встречается у лиц, страдающих заболеваниями дыхательных органов или органов кровообращения. Объясняется это тем, что всякое расстройство кровообращения распространяется посредством нижней полой вены и печеночных вен на мелкие концевые разветвления воротной вены в печени, а затем по стволу воротной вены передается на геморроидальные вены.

Анатомические изменения

Обычно геморрой подразделяется, смотря по локализации его, на наружный и внутренний. О наружном геморрое говорят в том случае, когда геморроидальные узлы расположены ниже и снаружи сфинктера заднего прохода и видны невооруженным глазом. При внутреннем геморрое узлы находятся, напротив, выше сфинктера и поэтому могут быть определены только при исследовании прямой кишки пальцем или зеркалом. Нередко наблюдается одновременно наружный и внутренний геморрой; иногда даже отдельные геморроидальные узлы частью выдаются через задний проход, частью находятся выше сфинктера, выпячиваясь в полость прямой кишки.

По своей анатомической природе геморроидальные узлы – это не что иное, как варикозные расширения вен прямой кишки. При продолжительном существовании и сильном развитии геморроидальных узлов в стенках их происходят вторичные изменения, распространяющиеся и на окружающую их ткань. Величина узлов колеблется от горошины до голубиного яйца; если существует рядом несколько варикозных расширений, то они могут иногда образовать вместе довольно значительную опухоль.

Число узлов тоже представляет большие колебания; иногда существует всего один узел, но большей частью их бывает несколько. Обыкновенно они сидят непосредственно в окружности заднего прохода, внутри или снаружи. Иногда узлы бывают расположены наподобие кольца.

Вид наружных геморроидальных узлов не всегда одинаков. В некоторых случаях они представляются в виде узловатых припухлостей, покрытых неизмененной кожей, в других – эпидермис утолщен, вследствие чего венный узел приобретает бородавчатый вид. Но приходится наблюдать и значительное истончение кожи, так что варикозные расширения просвечивают в виде синеватых узлов. При геморроидальных узлах, сидящих непосредственно у края заднего прохода, часть, расположенная ближе к последнему, бывает иногда покрыта слизистой оболочкой, более отдаленная же часть эпидермисом. Нужно еще прибавить, что на трупе варикозные расширения значительно уменьшаются, так что при первоначально небольшой величине их можно совершенно не заметить.

Внутренние геморроидальные узлы развиваются в подслизистой соединительной ткани; выпячивая постепенно слизистую оболочку, они вдаются в полость прямой кишки в виде синеватых или черноватых узлов кругловатой или кругловато-угловатой формы. Нередко на протяжении небольшого сосуда расположено рядом несколько узлов, так что получается вид как бы виноградной грозди. Иногда узлы сидят на очень длинной ножке, причем именно такие узлы, если они расположены вблизи заднего прохода, имеют большую склонность выходить при испражнении через заднепроходнее отверстие и выпадать наружу. При этом случается иногда, что вправление выпавших узлов бывает временно или совсем невозможно. В таком случае развиваются воспаление или гангренозные изменения, кончающиеся обыкновенно изъязвлением узлов.

После расширения геморроидальных вен стенки их обыкновенно претерпевают вскоре вторичные изменения, большей частью утолщение. Ограниченные истончения стенок предшествуют обыкновенно только кровотечениям. Нередко происходит также слияние смежных узлов, причем первоначальные перегородки более или менее исчезают. Но иногда образуются новые перегородки, так что получается многокамерная, кистовидно-кавернозная и способная к набуханию опухоль.

Соединительная ткань, окружающая варикозные расширения, тоже часто претерпевает изменения. В наиболее благоприятных случаях происходит, вследствие хронического воспаления, очень обильное ее разрастание. Но может развиться также острое воспаление соединительной ткани с исходом в нагноение, особенно когда и геморроидальные узлы подверглись острому воспалению. При этом получается резко выраженный перипроктит, который может повести к образованию внутренних или наружных свищей прямой кишки, когда развившиеся абсцессы вскрываются внутрь через стенку прямой кишки или наружу вблизи заднего прохода. Реже случается, что геморроидальные кровотечения отражаются на соединительной ткани, окружающей задний проход, благодаря тому, что кровь изливается не наружу, как обыкновенно, а проникает в соединительную ткань.

Если развилась значительная гиперплазия соединительной ткани, окружающей задний проход, то может случиться, что расширения геморроидальных вен изолируются от кровообращения и частью облитерируются после предварительного тромбоза, частью превращаются в кистовидные полости, наполненные кровянистым или более серозным содержимым. В таком случае задний проход бывает окружен возвышенными разращениями, которые похожи на кондиломы. Иногда тромбы обызвествляются и образуют венные камни, флеболиты.

Симптомы геморроя

Первые явления, на которые обыкновенно жалуются больные с геморроем, заключаются большей частью в особом чувстве щекотания и зуде в области заднего прохода. У лиц, которым приходится много ходить, ездить верхом или в автомобиле, эти неприятные ощущения нередко усиливаются в виде жжения или покалывания; то же бывает и в том случае, когда геморроидальные расширения очень быстро увеличиваются.

Нередко развивается экзематозное воспаление кожи в области заднего прохода и промежности, которое вследствие причиняемого им зуда в высокой степени беспокоит больного. Иногда замечаются также болезненные трещины у заднего прохода. Очень часто больные жалуются на ощущение присутствия как бы инородного тела в заднем проходе, особенно при больших геморроидальных узлах и при движениях. Преимущественно это бывает, понятно, при наружном геморрое.

Когда геморроидальные расширения достигли какой-либо значительной величины или когда несколько узлов лежат непосредственно один возле другого, то последствием может быть сужение просвета прямой кишки, проявляющееся зачастую при испражнении. В таких случаях больные испытывают во время испражнения чрезвычайно сильные боли, доводящие иногда до обморочного состояния. Поэтому они нередко стараются как можно дольше воздерживаться от испражнения, что однако в итоге ведет к тому, что расстройства еще более усиливаются: с одной стороны, выведение чрезвычайно твердых каловых масс, разумеется, связано с еще более сильными болями, с другой – задержка кала в значительной степени способствует дальнейшему развитию геморроя. Только в крайне редких случаях геморрой ведет к явлениям закупорки кишечника.

Очень сильные боли бывают при упомянутом уже выше выпадении внутренних геморроидальных узлов, если больному не удается вправить обратно выпавшие узлы и происходит ущемление их. Больные жалобно стонут от чрезвычайно сильной жгучей или сверлящей боли в заднем проходе, которая лишает их возможности стоять и ходить. Но и в лежачем положении они чувствуют обычно облегчение только при положении на боку. Чтобы предохранить ущемившиеся узлы от давления, больные держат обыкновенно одну ногу согнутой в тазобедренном суставе. Всякое легкое давление на геморроидальные узлы усиливает боль.

Временами появляется повышение температуры и ускорение пульса, который становится вместе с тем более полным и напряженным. Приходится наблюдать также частые позывы к мочеиспусканию, задержку мочи, вздутие живота, отрыжку и рвоту, так что нередко возникает подозрение, не присоединилось ли воспаление брюшины. У слабых и нервных субъектов наблюдаются иногда даже легкие обморочные приступы и клонические судороги. При осмотре заднего прохода сразу же бросаются в глаза твердые, припухшие и сине-багровые узлы. Прикосновение к ним крайне чувствительно, и особенно попытки вправить их в высокой степени усиливают боли. Если ущемление продолжается, то развиваются явления воспаления и, наконец, гангрены. После отторжения ущемленного и омертвевшего узла может наступить сильное кровотечение. Однако обыкновенно оставшаяся после отторжения поверхность зарубцовывается, и наступает заживление. Следует еще заметить, что возможен переход воспаления на брюшину.

Очень частое явление при геморрое представляет воспаление слизистой оболочки прямой кишки, которое нередко бывает вызвано теми же причинами, как и геморроидальные узлы. При этом выделяются слизистые испражнения, которые содержат иногда примесь крови. Иногда выделение испражнений связано с сильными тенезмами; если при этом в испражнениях появляются следы крови, то возможно смешение с дизентерией, если не был сделан осмотр заднего прохода.

Редко кровотечение наступает неожиданно, обычно ему предшествуют очень сильные расстройства в области заднего прохода. При осмотре заднего прохода или при исследовании прямой кишки пальцем легко убедиться, что варикозные расширения очень увеличены и наощупь сильно напряжены.

При открытом геморрое происходит иногда также постепенное истончение стенки узлов, прежде чем появится кровотечение. Продолжительность и обилие кровотечения находятся в зависимости преимущественно от механических условий и бывают весьма различны. Для того, чтобы отличить геморроидальное кровотечение от другого рода кишечных кровотечений, необходимо, помимо исследования заднего прохода и прямой кишки, обращать внимание на то, что кровь при этом никогда не бывает тесно смешана с калом, а находится только на поверхности его, потому что каловые массы поступают в прямую кишку уже сформированными. Временами кровотечение бывает настолько обильным, что больные долгое время имеют очень бледный вид и жалуются на сердцебиение, одышку, головокружение и потемнение в глазах; иногда появляется также легкий отек век и лодыжек.

Обычно геморроидальные кровотечения, если они не слишком обильны, доставляют больному облегчение, благодаря тому, что после них напряжение геморроидальных узлов и причиняемые ими расстройства ослабевают и нередко временно уменьшаются также явления общего расстройства кровообращения.

В отношении общих явлений, наблюдаемых при геморрое, необходимо различать две группы: во-первых – свойственные самому геморрою, во-вторых – зависящие от основной болезни. К первым относятся преимущественно расстройства пищеварения в виде неправильного стула или вследствие желудочно-кишечных воспалений. Понятно, что благодаря этому может значительно пострадать общее питание. Особенно пагубно влияют эти расстройства на настроение. Больные часто теряют охоту к умственному и физическому труду, утрачивают интерес к окружающему, терзаются ипохондрическими мыслями и временами начинают питать отвращение к жизни.

Общие явления, зависящие от болезни, лежащей в основе геморроя, бывают различны, смотря по ее характеру. Сюда относятся расстройства со стороны ЖКТ, со стороны печени или других брюшных органов. Кроме того наблюдаются иногда сердцебиение, одышка, приливы крови к голове и т. п.

Необходимо указать еще на одну особенность, свойственную обыкновенно клинической картине геморроя, именно на крайнюю изменчивость явлений. В сравнительно короткое время расстройства могут сильно колебаться как в отношении характера, так и силы их. Очевидно, что это зависит от способа компенсации расстройств кровообращения.

Геморроидальные расширения отнюдь не всегда остаются на всю жизнь; если причины, лежащие в основе геморроя, бывают временного характера, как например при беременности, то нередко приходится наблюдать, что геморроидальные узлы с течением времени исчезают.

Диагностика

Распознать геморрой обычно не трудно. Наружные геморроидальные узлы видны невооруженным глазом, при внутреннем же геморрое можно избежать диагностических ошибок, если исследовать прямую кишку пальцем или зеркалом.

Незначительные наружные геморроидальные шишки можно иногда спутать с сильно развитыми складками в области заднего прохода; но последним не свойственны колебание напряжения, синеватый цвет и особенно кровотечения. Более значительные узлы можно при поверхностном осмотре принять за широкие кондиломы. Анамнез или, если на заявление больных нельзя положиться, отсутствие всяких других вторичных явлений сифилиса позволяют избегнуть диагностической ошибки.

Очень большие геморроидальные узлы, отчасти распавшиеся на поверхности, можно иногда спутать с раком прямой кишки. В подобных случаях следует самым тщательным образом собрать анамнез и обратить внимание на наличие причин для развития геморроя. Если все-таки остается еще сомнение, то можно сделать биопсию опухоли.

Для полного диагноза недостаточно установить только наличие геморроя, а необходимо еще выяснить вызвавшие его причины.

Лечение и прогноз

При лечении геморроя задача сводится к тому, чтобы:

• предупредить дальнейшее развитие его;

• ограничить причиняемые им расстройства;

• способствовать обратному развитию существующих уже геморроидальных узлов.

Прогноз при геморрое обычно неплохой. Даже при обильном развитии узлов практически никогда не происходит закупорки кишечника со смертельным исходом. Геморроидальные кровотечения тоже не бывают обыкновенно столь обильны, чтобы они могли повлечь за собой смерть от потери крови. Точно так же при ущемлении геморроидальных узлов лишь крайне редко развиваются воспаление, омертвение и сепсис. Прогноз бывает, напротив, плохим, когда к развитию геморроя привели неизлечимые болезни, особенно рак прямой кишки.

Что касается полного и прочного излечения геморроя, то в этом отношении прогноз зависит от каждого конкретного случая.