Рак мочеиспускательного канала у мужчин

Рак мочеиспускательного канала у мужчин – это очень редкое онкологическое заболевание, проявляющееся гнойными выделениями, пальпируемой опухолью, гематурией, затруднением мочеиспускания и нарушением эрекции. Возраст больных обычно такой же, как и при злокачественных новообразованиях других органов, т. е. опухоли наблюдаются у людей более старшего возраста. Однако бывают случаи рака мочеиспускательного канала у больных в возрасте до 40 лет.

В качестве этиологического момента обычно указывают длительно существующие воспаления и раздражения уретры. Часто у больных можно в анамнезе установить повторное заболевание гонорейным, упорно не поддававшимся лечению уретритом или наличие плотных сужений просвета уретры, сопровождавшихся образованием свищей. С другой стороны, распространение гонококковой инфекции и не всегда рациональное лечение ее, часто ведущее к образованию сужений, должно было бы резко увеличить количество первичных раков мочеиспускательного канала. Исходя из этого соображения, следует в возникновении раков мочеиспускательного канала приписывать гонорее относительно небольшую роль.

Паракератоз или травма слизистой оболочки уретры также могут явиться исходным началом ракового поражения.

Симптомы и клиническая картина

Следует различать первичные раки мочеиспускательного канала у мужчин от вторичных, обычно исходящих из головки и самого полового члена. Клиническое течение и симптомы заболевания в этих случаях резко разнятся друг от друга. С другой стороны, различить первичный рак мочеиспускательного канала от вторичного не всегда легко как в далеко зашедших случаях заболевания, так и в некоторых начальных формах (при наличии фимоза). В случаях ракового поражения уретры в бульбозной ее части в процесс чрезвычайно быстро вовлекаются куперовы железы, и решить вопрос о том, исходит ли рак из мочеиспускательного канала или из куперовых желез, почти невозможно.

Начальными симптомами злокачественной опухоли мочеиспускательного канала являются выделения из него, боли и нарушение нормального акта мочеиспускания. Выделения из мочеиспускательного канала сперва носят серозный характер, затем становятся серозно-гнойными и при распаде опухоли – кровянисто-гнойными. Характерным симптомом являются боли, наблюдающиеся в начале заболевания во время мочеиспускания или эрекции, когда механически растягивается просвет уретры, пораженной опухолью. Затем боли появляются и без растяжения уретры и, что особенно характерно, по ночам. Боли эти обычно иррадиируют в верхнюю часть бедер и в крестец.

Расстройства акта мочеиспускания состоят в затруднении мочеиспускания и прогрессивном истончении мочевой струи. Она не образует дуги, а отвесно вытекает из наружного отверстия, дробясь на ряд отдельных струй. При прогрессирующем росте опухоли и инфильтрации ею окружающих мочеиспускательный канал тканей может наблюдаться полная задержка мочи; при распаде опухоли – образование свищевых ходов, из которых в момент мочеиспускания выделяется моча.

В начале заболевания рак мочеиспускательного канала у мужчин не поддается пальпации; он прощупывается только тогда, когда опухоль прорастает стенку мочеиспускательного канала и инфильтрирует ее на большем или меньшем протяжении; пальпация в этой стадии заболевания обычно болезненна и сопровождается появлением из мочеиспускательного канала кровянистого отделяемого. Одновременно с распространением ракового инфильтрата в толщу мочеиспускательного канала наблюдается искривление полового члена как во время эрекции, которая становится болезненной и сопровождается появлением кровянистого отделяемого, так и в спокойном состоянии. Раковый инфильтрат, постепенно распространяясь, захватывает кавернозные тела полового органа, прорастает на промежность и в мошонку. В далеко зашедших случаях наружные половые органы представляют собой бугристую изъязвившуюся массу с рядом свищевых отверстий, из которых выделяются кровянисто-гнойный распад и моча.

Общее состояние больных ухудшается отчасти вследствие мочевой инфекции, отчасти из-за раковой кахексии. Лихорадочное состояние, восходящий пиелонефрит, метастазы и кахексия постепенно приводят к летальному исходу.

Постоянным и неизменным спутником рака мочеиспускательного канала является аденопатия, но в зависимости от места расположения опухоли можно наблюдать поражение паховых лимфатических узлов или тазовых, подвздошных. Первые поражаются при заболевании раком висячей части мочеиспускательного канала, вторые – при прорастании опухоли, развившейся в промежностном мочеиспускательном канале, в окружающие ткани.

Исследования лимфатической системы мочеиспускательного канала показывают, что от слизистой оболочки мочеиспускательного канала лимфа оттекает в поверхностные паховые, затем глубокие паховые и, наконец, лимфатические узлы таза. Другой прямой путь идет в подслизистом слое мочеиспускательного канала к мочевому пузырю, а один, более глубокий сосуд идет параллельно подфасциальной тыльной вене полового члена, под лонное сочленение и впадает непосредственно в узлы таза и мочевого пузыря, анастомозируя с лимфатическими сосудами, отходящими от слизистого слоя уретры. На основании этого считается, что в начальных стадиях ракового поражения мочеиспускательного канала, когда еще не поражены регионарные лимфатические паховые узлы, может иметь место трудно диагностируемое поражение опухолью тазовых лимфатических узлов.

Патологическая анатомия

Среди раков мочеиспускательного канала у мужчин, в связи с особенностями их роста, различают два вида:

1) узловатый рак, при котором новообразование в виде полипа или цветной капусты вдается в просвет канала, часто закупоривая его;

2) инфильтрирующий рак с характерным уплотнением стенки канала, однако длительно не суживающим его просвета.

Эти оба вида рака обладают выраженным быстрым ростом. Новообразование распространяется по пещеристому телу мочеиспускательного канала и, образуя в нем затвердения и инфильтраты, часто поражает головку полового члена. В других случаях рак может распространяться и по поверхности слизистой оболочки мочеиспускательного канала. В последующем течении рак, иногда даже в ранней стадии, может через наружное отверстие канала прорасти головку члена, либо по слизистой оболочке мочеиспускательного канала распространиться на слизистую мочевого пузыря или предстательную железу.

В то время как периферические отделы опухоли продолжают быстро разрастаться, ее центральная часть довольно скоро подвергается распаду. Вследствие такого распада моча относительно рано проникает в инфильтрированную подслизистую клетчатку и пораженное раком пещеристое тело уретры. В результате этого в районе инфильтрирующей опухоли образуются периуретральные абсцессы и распространенные флегмоны.

При инфильтрирующем раке канала вследствие мочевой инфильтрации, ускоряющей тканевой распад, образуются полости, заполненные некротическими массами.

В конечном итоге рак через белочную оболочку пещеристого тела уретры распространяется на окружающие ткани; он прорастает не только весь половой орган, но часто мошонку, промежность и тазовую клетчатку.

Продолжающиеся мочевая инфильтрация и флегмонозный распад этой распространенной опухоли приводят к далеко идущей деструкции наружных половых органов. Вследствие заноса инфекции нередки случаи тромбоза тазовых вен, не исключая наружной подвздошной вены.

Подавляющее большинство раков мочеиспускательного канала гистологически представляет собой плоскоклеточные раки (90%), гораздо реже встречаются цилиндрические, железистые раки.

Преобладание плоскоклеточного рака над другими видами рака мочеиспускательного канала, слизистая которой в основном покрыта цилиндрическим эпителием, может быть объяснено часто наблюдаемой метаплазией уретрального цилиндрического эпителия в плоскоклеточный. Нередки также случаи образования лейкоплакии слизистой мочевого канала в результате разного рода воспалительных процессов его. Кроме того, и в слизистой оболочке нормального мочеиспускательного канала рядом с цилиндрическим эпителием всегда можно обнаружить отдельные участки плоского эпителия.

Метастазы рака мочеиспускательного канала в раннем периоде часто наблюдаются в паховых и эпигастральных лимфатических узлах, позже они появляются в мезентериальных узлах, нередко заканчиваясь распространением рака по всей брюшной полости.

Кроме лимфатических узлов, рак мочеиспускательного канала дает иногда метастазы в легкие, плевру и печень.

Диагностика

Диагностика рака мочеиспускательного канала у мужчин в раннем периоде, при отсутствии видимых наружных признаков, представляет большие трудности. Картина болезни легко может симулировать хроническое воспаление канала или его сужение.

Подозрительным на рак всегда надо считать появление резкой боли и кровотечения даже при чрезвычайно осторожном и щадящем исследовании канала бужем по поводу «сужения». Такое же подозрение должно возникнуть при наличии медленно нарастающего уплотнения, ощупываемого снаружи по ходу уретры.

Наиболее верным методом диагностики рака мочеиспускательного канала является уретроскопия; поэтому все больные уретроррагиями как самостоятельными, так и после осторожного бужирования, равно со спонтанными болями в мочеиспускательном канале, как правило, должны быть подвергнуты этому методу исследования.

Уретроскопическая картина такова: начинающийся рак мочеиспускательного канала представляется в виде массы ярко-красного цвета, с неровной бугристой поверхностью, покрытой бороздками; иногда на поверхности ее имеются сочные грануляции, придающие опухоли подобие малины. Существующие изъязвления характеризуются интенсивно желтой окраской и грубой шероховатостью дна язвы.

Для подтверждения диагноза необходима биопсия через уретроскоп.

В случаях более распространенного рака мочеиспускательного канала диагноз значительно легче и базируется на плотности ощупываемой уретры, наличии кровянистого отделяемого после ее пальпации, неравномерной бугристости опухоли и быстром росте ее.

При дифференциальном диагнозе в этой стадии заболевания следует иметь в виду рубцово-каллезное перерождение окружающих тканей, приводящее иногда к сужению мочеиспускательного канала, а также и гуммозный периуретрит (цилиндрическая сифилома). О перерождении говорит обычно очень медленное развитие болезни; исключает сифилому отрицательная реакция Вассермана и неуспех специфического лечения.

Лечение

Злокачественность течения опухолей мочеиспускательного канала у мужчин заставляет применять радикальные методы хирургического вмешательства, хотя имеются рекомендации, что при локализации опухоли только в мочеиспускательном канале, без прорастания ее в окружающие ткани, можно производить резекцию пораженного участка мочеиспускательного канала с последовательным сшиванием отрезков.

При нахождении опухоли в промежностной части мочеиспускательного канала показана тотальная эмаскулинизация, к которой иногда приходится добавлять резекцию части прямой кишки.