Рак предстательной железы

Рак предстательной железы – это одна из самых распространенных злокачественных опухолей у мужчин, развивающаяся в  эпителии альвеолярно-клеточных элементов предстательной железы. Раковые новообразования предстательной железы могут быть первичные и метастатические, вторичные. Вторичные опухоли появляются вследствие распространения с соседних органов – прямой кишки, мочевого пузыря, семенного пузырька, полового члена – или, гораздо реже, они являются метастазами первичного новообразования, расположенного вдали от предстательной железы – в желудке, легких и т.п.

Основными факторами риска рака предстательной железы являются возраст и наследственность. В первом случае существует положительная связь между уровнем заболеваемости и возрастом пациентов. В свою очередь, значительный риск наследования поддерживается более высоким риском данного вида рака у родственников первой степени (отца или брата) мужчин, страдающих этим недугом.

Симптомы и течение

Рак предстательной железы иногда не дает никаких местных расстройств, и больные, обращаются за врачебной помощью из-за общей слабости, вызванной раковой кахексией, или по поводу метастазов.

В большинстве случаев, но далеко не всегда, болезнь вызывает расстройства мочеиспускания, чрезвычайно схожие с расстройствами при гипертрофии предстательной железы. Мочеиспускание учащается, особенно ночью; появляется затруднение в выделении мочи; струя мочи делается тоньше, дуга струи слабее; в конце акта мочеиспускания моча выделяется по каплям. С течением времени, по мере увеличения препятствия, развивается недостаточность пузыря, с неполной задержкой мочи. Как и при гипертрофии, иногда появляется острая задержка мочи. Значительное растяжение пузыря, как и при гипертрофии, встречается здесь редко, еще реже наблюдается недержание мочи вследствие переполнения пузыря.

Приблизительно в 35% случаев наблюдается гематурия; редко значительная, она появляется без всякой причины, с тем, чтобы через некоторый промежуток времени появиться вновь.

При больших опухолях предстательной железы наступают хронические запоры, в редких случаях настолько упорные, что приходится выводить дополнительное искусственное заднепроходное отверстие.

Чрезвычайно характерным для рака предстательной железы, иногда единственным симптомом, являются боли, которые только в исключительных случаях отсутствуют. В подавляющем большинстве случаев в начале заболевания боли эти являются только при мочеиспускании и дефекации, постепенно они становятся сильнее и продолжительнее и наступают вне акта мочеиспускания и дефекации. Иногда боли являются с самого начала вне акта мочеиспускания и дефекации. Боли имеют тупой колющий или сверлящий характер и локализуются в области пузыря или примой кишки, иррадиируя в мочеиспускательный канал, корень или головку полового члена, либо локализуются в области крестца, иррадиируя в поясничную область, промежность и по ходу бедренного или седалищного нервов. Боли появляются приступами или держатся продолжительное время, иногда они обостряются без всякого повода, чаще обострение происходит после дефекации, иногда боли усиливаются после сидения или, наоборот, при ходь6е. В некоторых случаях боли становятся постоянными. Они могут достигнуть такой силы, что полностью не проходят даже под влиянием обезболивающих наркотических средств.

Моча долго может быть нормальной. При хронической задержке мочи вследствие вторичных изменений в почках может появиться полиурия с низким удельным весом мочи, иногда со следами белка. При инфекции мочевых путей, которая чаще всего заносится катетеризацией, реже бывает произвольной, моча обнаруживает характерные для цистита или пиелонефрита явления.

Появление метастазов усложняет клиническую картину рака предстательной железы.

При поражении тазовых лимфатических желез может появиться отек нижних конечностей, мошонки и полового члена, вследствие затруднения оттока лимфы и сдавления тазовых лимфатических желез. Нередко отек нижних конечностей является выражением общей слабости. Паховые лимфатические железы поражаются относительно редко и уже в более позднем периоде болезни. В исключительных случаях отдаленные лимфатические железы поражаются раньше ближайших желез или даже тогда, когда еще не выявились местные явления.

Появление метастазов в костях выражается болями в них, нередко пораженные кости вздуты и утолщены. Метастазы в позвоночнике могут иногда вызвать разрушение спинного мозга с последовательной параплегией нижних конечностей.

Метастазы во внутренних органах вызывают клиническую картину, характерную для заболевания того или другого органа. Иногда одновременно с существованием метастазов расстройства мочеиспускания могут совершенно отсутствовать, а предстательная железа может быть только слегка или даже совсем неувеличенной.

Общее состояние больного иногда вполне удовлетворительное, ухудшаясь только незадолго до смерти. По большей же части, по мере развития процесса и появления метастазов, общее состояние больного постепенно и резко ухудшается, и в итоге развивается картина кахексии. В очень редких случаях раковая кахексия выступает раньше ясного появления местных явлений или метастазов.

Клиническая картина рака предстательной железы видоизменяется иногда и вследствие осложнений.

Частым осложнением, как и при гипертрофии предстательной железы, является инфекция. В большинстве случаев инфекция локализуется в мочевом пузыре, но иногда распространяется на почки, и пиелонефрит с общей инфекцией нередко является непосредственной причиной смерти.

Разросшееся до значительных размеров в малом тазу новообразование может иногда сдавить мочеточники и вызвать гидронефроз и даже анурию. Осложнение со стороны легких в виде гипостатической пневмонии встречается нередко.

Продолжительность рака предстательной железы различна и колеблется между несколькими месяцами и 3-5 годами от начала первых проявлений ее. Нередко в течение многих лет существует обычная картина гипертрофии предстательной железы, как вдруг она резко меняется: в течение нескольких месяцев развиваются сильные боли, дизурия увеличивается, появляется кровотечение, предстательная железа до того гладкая, плотная, округлая, становится твердой, неправильной, бугристой: наступила трансформация простой гипертрофии в злокачественную эпителиому. Редко больные погибают от кахексии или генерализации новообразования, чаще непосредственной причиной смерти является какое-нибудь осложнение: тяжелое поражение почек или пузыря, кровотечение, перитонит, пневмония.

Патологическая анатомия

А. Макроскопическая картина

При раке предстательной железы иногда железа оказывается уменьшенной, большей частью она увеличена, нередко это увеличение незначительно. Особенно больших размеров достигает новообразование, когда оно переходит границы капсулы железы и захватывает соседние органы и ткани. В последних случаях новообразование может заполнять весь малый таз.

Обыкновенно железа представляется равномерно увеличенной. В некоторых случаях одна доля более увеличена, чем другая. Иногда оказывается наиболее пораженной средняя доля. В редких случаях наблюдается злокачественная опухоль только одной какой-нибудь части железы средней или одной из боковых долей.

Пока новообразование предстательной железы не вышло за пределы капсулы, границы его довольно резко очерчены; когда же новообразование проросло капсулу и захватило соседние органы и ткани, границы опухоли менее ясны и вместе с тем новообразование уже теряет форму железы и распространяется вверх вдоль семенных пузырьков, захватывая и их в процесс. От верхнего края железы идет кверху один или два отростка, пространство между которыми вначале свободно от новообразования, впоследствии это пространство также выполняется новообразованной массой. Распространяясь в стороны, рак предстательной железы достигает боковых стенок малого таза, узурируя местами костную ткань; иногда в виду препятствий, представляемых костными стенками, новообразование стремится выйти из малого таза через запирательные отверстия, седалищные вырезки или распространяется на промежность.

Поверхность новообразования либо гладкая, равномерная, либо бугристая, консистенция плотная, твердая, иногда среди плотной ткани прощупываются размягченные места. На разрезе опухоли видны различной величины очаги, более или менее округлой формы, желтовато- или серовато-белого, розового цвета, иногда с кровоизлияниями. Очень редко новообразование подвергается распаду. Последнее наблюдается, когда опухоль распространяется на слизистую мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или прямой кишки. Благодаря катетеризации, особенно при образовании ложного хода, язвенный распад новообразования может наступить и раньше.

Б. Гистологические формы рака предстательной железы

Гистологически рак предстательной железы встречается в виде двух главных форм – железистого и альвеолярного рака, между которыми существуют переходные формы.

Железистый рак предстательной железы начинается пролиферацией железистого эпителия, образуются новые железистые трубки, которые то совершенно сходны с нормальными элементами, то представляются наполненными новообразованными эпителиальными клетками. Таким образом появляются аденоматозные гнезда с склонностью к раковому изменению; новообразованные, выполненные эпителиальными клетками полости представляются неодинаковой величины и неправильной формы и в виде полос инфильтрируют тканевые промежутки. Инфильтрация новообразованными клетками увеличивается, полосы делаются шире, и на разрезе при микроскопическом исследовании новообразование принимает характер альвеолярный. Эпителиальные клетки местами сохраняют цилиндрическую форму железистого эпителия, местами же они полигональны или круглой формы. Нормальную форму эпителиальные клетки сохраняют в частях с простой пролиферацией железистого эпителия. Местами можно видеть, что полосы эпителиальных клеток состоят из двух рядов клеток: наружный ряд, прилежащий непосредственно к строме железы, состоит из маленьких полигональных клеток, внутренний же ряд сохранил еще цилиндрическую форму нормального эпителия предстательной железы. В местах, где раковый характер клеток резко выражен, все эпителиальные клетки полигональной или круглой формы с большим круглым ядром и небольшим количеством протоплазмы.

Таким образом, при железистой форме рака предстательной железы в одной и той же железе можно видеть участки с простой пролиферацией железистых образований (аденомой), участки переходной стадии и, наконец, атипические разращения железистой ткани.

Вторая форма – альвеолярный рак предстательной железы, состоит из большего или меньшего скопления эпителиальных клеток в виде гнезд альвеол, окруженных новообразованной соединительной тканью. Когда перегородки между альвеолами очень тонки, отдельные участки представляются как бы равномерно инфильтрированными эпителиальными клетками.

Чаще всего в одной в той же железе замечаются обе формы ракового новообразования, нередко совместно с простой пролиферацией железистых элементов. Чем больше выражена инфильтрация эпителиальными клетками, тем менее попадается нормальных или пролиферированных железистых элементов, наконец, последние совершенно исчезают, и вся железа представляет картину альвеолярного или альвеолярно-железистого рака.

В. Распространение на соседние органы

Новообразование по лимфатическим путям или путем увеличения (роста) первичного очага поражения распространяется на соседние органы.

Очень часто рак предстательной железы переходит на мочевой пузырь. Чаще всего поражается дно пузыря, иногда и задняя стенка, реже передняя. Вторичные раки пузыря редко изъязвляются. Узлы опухоли, занимающие дно пузыря, могут сдвинуть, сдавливать или закладывать пузырное отверстие мочеиспускательного канала и тем вызвать затруднение мочеиспускания. В местах, не пораженных раковым процессом, стенки пузыря являются гипертрофированными, полость его уменьшена или умеренно расширена, и лишь в редких случаях при застое мочи имеется значительное расширение полости пузыря.

В случаях развития вторичного новообразования в ближайшей окружности отверстий мочеточников, последние могут быть сдавлены или заложены новообразованием. Просвет мочеточников может быть еще сужен давлением снаружи увеличенной предстательной железой. В редких случаях раковая инфильтрация распространяется и на внутристеночную часть мочеточника.

Довольно часто вовлекаются в процесс семенные пузырьки, причем раковая инфильтрация чаще занимает оба пузырька. В общей массе новообразования нередко семенные пузырьки нельзя и распознать, иногда только находят остатки слизистой их оболочки. Иногда в процесс захватывается и ближайшая часть семявыносящих протоков.

Мочеиспускательный канал может претерпевать те же изменения, как и при гипертрофии предстательной железы. Редко рак переходит на мочеиспускательный канал, еще реже наблюдается распространение процесса на пещеристые тела полового члена.

При прорастании раком капсулы предстательной железы в процесс вовлекается и тазовая клетчатка, образуется общая масса, в которой нельзя уже отличить предстательную железу; в этих случаях прижизненное определение исходного пункта новообразования представляет нередко большие трудности. Массы опухоли, распространяясь по малому тазу, окружают мочеточники, сосуды, нервы и прямую кишку, сдавливая и суживая их просвет. На сами стенки прямой кишки новообразование переходит редко, и, если это произойдет, изъязвление наблюдается нечасто. В редких случаях новообразование может распространиться на брюшину.

Г. Метастазы

Рак предстательной железы очень часто дает метастазы, особенно в ближайших лимфатических железах. Чаще всего поражаются железы малого и большого таза, расположенные вдоль подвздошных сосудов и их ветвей, далее по частоте поражения идут паховые и поясничные железы. Метастазы могут появиться и в очень отдаленных лимфатических железах: забрюшинных, брыжеечных, в железах, расположенных в воротах печени, почек и легких, медиастинальных, бронхиальных, трахеальных, шейных, над- и подключичных, подкрыльцевых.

При поражении желез малого таза последние часто спаиваются с опухолью предстательной железы, в случае же распространения за пределы капсулы образуют вместе с нею одну массу, занимающую большую часть или даже всю полость малого таза.

Очень часто, приблизительно в трети случаев, местом метастазов являются кости. Метастазы чаще всего наблюдаются в позвоночнике, далее по частоте следуют тазовые кости, бедренная кость, ребра, плечевая кость, грудная кость, кости черепа, большеберцовая кость, лопатка, ключица, малоберцовая кость и кости предплечья. На длинных костях излюбленным местом метастазов являются верхние отделы костей, из тазовых костей чаще всего поражаются подвздошные кости. Метастазы позвоночника чаще наблюдаются в поясничном, а затем в грудном его отделе. Из черепных костей чаще поражаются теменные и лобные кости.

Метастазы в костях редко появляются в виде изолированных узлов, большей частью в виде разлитой раковой инфильтрации. Нередко при наружном осмотре не замечается никакой деформации кости, между тем как в средине кости оказываются глубокие изменения.

Метастазы во внутренних органах встречаются реже. По частоте локализации метастазов, внутренние органы располагаются в следующем порядке: печень, плевра, легкие, брюшина, почки, надпочечники, поджелудочная железа, твердая мозговая оболочка, селезенка и т. д. Метастазы во внутренних органах нередко сочетаются с метастазами в костях.

Диагностика

Диагностика рака предстательной железы в одних случаях не представляет никакого труда, в других, наоборот, чрезвычайно трудна, причем настолько, что даже при отсутствии всякого подозрения в существовании рака железы истинный характер болезни выясняется только незадолго до смерти, когда появляются метастазы и ясно выраженная кахексия. Наконец, в редких случаях болезнь остается невыясненной до самой смерти, и только аутопсия указывает на истинный характер заболевания. Между тем для решения вопроса о производстве радикальной операции и для успеха ее чрезвычайно важно выяснить болезнь в начальной стадии се развития.

Пальцевое исследование со стороны прямой кишки

Наиболее ценные данные получаются при исследовании предстательной железы со стороны прямой кишки, которое должно быть произведено по возможности при пустом пузыре. Предстательная железа большей частью является увеличенной, иногда до очень значительных размеров, но при новообразовании, не выходящем за пределы капсулы железы, пальцем почти всегда можно достигнуть верхней границы опухоли. Только в редких случаях при раке предстательной железы поверхность увеличенной железы гладкая или железа такой же консистенции, как при гипертрофии предстательной железы.

В подавляющем большинстве случаев опухоль представляет характерную для раковых новообразований твердость и неровную поверхность. Консистенция опухоли может быть хрящевой, иногда даже костной твердости, не везде равномерной, но твердые места чередуются с более мягкими. Нередко вся железа может быть плотная, причем только в редких случаях поверхность железы гладкая, большей же частью, при одинаковой плотности всех ее частей, поверхность ее неровная, усеянная умами или буграми, с более или менее глубокими бороздами между ними.

Когда новообразование прорастает капсулу железы, исследующий палец с трудом достигает верхнего края железы. Распространение новообразования вне пределов предстательной железы происходит вначале по ходу семенных пузырьков, и только значительно позже опухоль переходит на дно пузыря между семенными пузырьками. Соответственно такому распространению процесса вначале исследующий палец легко достигает верхнего края предстательной железы, но по краям с одной или обеих сторон верхний край продолжается в виде рогов по ходу семенных пузырьков.

В редких случаях, при значительном росте новообразования в сторону мочевого пузыря, иногда удается прощупать опухоль над лобком при бимануальном исследовании. Это исследование должно быть произведено при пустом мочевом пузыре. При таком приеме в некоторых случаях можно прощупать и метастазы лимфатических желез.

Редко, предстательная железа не только не увеличена, но даже уменьшена. В этих случаях железа часто поражает своей каменной плотностью. Поверхность этих плотных неувеличенных желез не всегда бывает бугристой, причем бугры, соответственно небольшой величине железы, мелки, но нередко поверхность железы представляется совершенно гладкой. В такой железе очень часто желоб между долями представляется совершенно сглаженным. Чрезвычайно важно то обстоятельство, что неувеличенная железа может остаться таковой до конца болезни, когда уже ясно выражены метастазы, и таким образом только при раке с увеличением предстательной железы повторное исследование дает возможность судить о росте новообразования.

Инструментальное исследование со стороны мочеиспускательного канала и пузыря

Исследование инструментами со стороны мочеиспускательного канала чаще обнаруживает такие же явления, как и при гипертрофии предстательной железы: изменение длины, направления, формы предстательного отдела канала. Однако при внимательном исследовании металлическим инструментом поражает нередко плотность стенок простатической уретры. Это явление настолько характерно, что при наличии его в случаях типической гипертрофии предстательной железы, без каких-либо прощупываемых в ней плотных узлов, следует всегда иметь в виду возможность частичного ракового изменения железы.

Остальные методы диагностики

Для диагностики рака предстательной железы также используются следующие методики:

• исследование уровня ПСА в крови;

• УЗИ брюшной полости;

• биопсия предстательной железы;

• МРТ, КТ, рентгенодиагностика;

• радиоизотопные исследования;

• исследование мочи на специфические маркеры опухоли предстательной железы.

Лечение

Пациенты с ограниченным раком предстательной железы, у которых продолжительность естественной выживаемости является в среднем более 10 лет, могут лечиться радикально, полностью устраняя опухоль. Основными методами радикального лечения являются:

• хирургическое лечение, состоящее в полном удалении предстательной железы вместе с семенными пузырьками и тазовыми лимфатическими узлами (радикальная простатэктомия);

• радикальное облучение предстательной железы;

• лучевая терапия, основанная на введении (временном или постоянном) радиоизотопа в предстательную железу (брахитерапия).

В свою очередь метастатический рак предстательной железы не может быть излечен радикально. В случае прогрессирующей формы заболевания, используя гормональную зависимость этого рака (мужские гормоны – андрогены – стимулируют его развитие), применяется гормональная терапия для уменьшения влияния андрогенов на предстательную железу.