Рак желчного пузыря и желчных протоков

Рак желчного пузыря составляет около 5% случаев висцерального рака. Развивается он, как и рак вообще, зачастую у людей пожилого возраста. Важнейшим моментом, способствующим развитию рака желчного пузыря, являются желчные камни. Не менее чем в 75% случаев рака пузыря встречаются камни. Очевидно, камни предрасполагают к развитию данной злокачественной опухоли путем хронического раздражения или воспаления пузыря. Рак в желчном пузыре образуется на месте рубцов от бывших язв или пролежней от камней.

Злокачественное поражение желчного пузыря разнообразно по своей форме. Чаще всего бывает скирр или аденокарцинома. Встречаются или плотные раковые узлы, или фунгозные разращения эпителия (наподобие цветной капусты), состоящие из цилиндрического эпителия, похожего на нормальный эпителий пузыря. Располагается рак как на шейке, так и на дне пузыря, переходит на печень, а также поражает лимфатические узлы у шейки пузыря.

Вначале болезнь протекает под видом холелитиаза. Первое, что заставляет заподозрить рак, – это похудание больных, идущее быстрым темпом, несмотря на лечение желчнокаменной болезни. Но этот признак ненадежен, потому что и при холелитиазе больные иногда сильно худеют. Типичным признаком карциномы пузыря служит развитие опухоли пузыря. Она плотна, бугриста, смещается вместе с печенью при дыхании (если нет больших спаек вокруг). Боли или отсутствуют, или носят тупой характер. Общее состояние нарушено (анорексия, запоры, иногда рвота, упадок сил). Желтуха необязательна, она присоединяется в тех случаях, когда раковая опухоль или ее метастазы в лимфатических узлах сдавливают общий желчный проток. Рак, сосредоточенный в желчном пузыре и не затрагивающий желчных путей, желтухи не вызывает.

В отдельных случаях в осадке дуоденального сока можно видеть большие раковые клетки с митозами. Иногда развиваются отеки на нижних конечностях и асцит (в случаях, когда раковые узлы или раковый пузырь давят на нижнюю полую или воротную вену). Метастазы образуются в печени. С течением времени развивается кахексия.

Лечение – оперативное, если оно применяется достаточно рано. Возможно использование химиотерапии.

Рак желчных протоков встречается реже, чем рак пузыря. Излюбленная локализация – место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку, реже – место соединения всех желчных протоков (печеночного, общего желчного и пузырного, а также место впадения двух печеночных протоков в общий (в ворота печени)).

Рак желчных протоков представляет собой уплотнение стенок или же узел с горошину или орех. Раковая опухоль располагается обычно циркулярно, охватывая проток, реже – эксцентрично. Характер опухоли – скирр или мозговик.

Рак общего желчного протока у места впадения в двенадцатиперстную кишку часто невозможно отличить от рака, исходящего из слизистой двенадцатиперстной кишки. Рак фатерова соска представляет собой маленькую опухоль в виде шарика или же язвы с плотными краями; он долго не дает метастазов, ограничиваясь данной локализацией. Развитие рака протоков не стоит в такой связи с холелитиазом, как развитие рака пузыря. Все же встречаются случаи, когда у раковой опухоли в устье общего желчного протока находят застрявший камень.

В симптоматологии рака желчной протоки первое место принадлежит желтухе. Желтуха является ранним симптомом. Она достигает большой степени и держится упорно, только изредка ослабевая на короткий срок (когда опухоль распадается и на время освобождается путь для желчи). Она носит механический характер. Стул обесцвечен и богат жиром; испражнения имеют жирный вид и острый запах, блестят. В крови параллельно билирубину задерживаются и желчные кислоты; оба эти элемента выделяются с мочой. Уробилин в моче отсутствует. Холестеринемия повышена в отличие от того, что бывает при тяжелом гепатите. Правда, после длительного периода застоя желчи холестеринемия снижается, так как жир и липоиды перестают всасываться в кишечнике (из-за прекращения доступа туда желчных кислот).

Функция печени (метаболическая) обычно нормальна и только в отдельных случаях расстроена. Так, обычно проба с галактозой в отличие от гепатитов отрицательна. Для дифференциации канкрозной (механической) желтухи от желтухи паренхиматозной эти пробы играют определенную роль. При желтухе кожа с течением времени приобретает оливково-зеленый цвет, потому что часть билирубина в тканях из-за длительного пребывания там переходит в биливердин. Землистый оттенок кожи объясняется присущей этим больным кахексией.

Желтуха при карциноме желчных протоков обычно развивается без болей или дает только слабые ноющие боли. Чаще всего при этом нет также и лихорадки, во всяком случае лихорадка присоединяется позже. Безболезненное и безлихорадочное начало (а иногда и течение) механической желтухи при раке желчных путей очень характерно в отличие от механической желтухи при холелитиазе, протекающей с болевыми припадками и высокой температурой. Но иногда все же рак в сфере желчных протоков может сопровождаться лихорадкой довольно рано.

Ценный диагностический симптом получается при исследовании печени: прощупывается растянутый, гладкий, подвижный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). Сама опухоль желчных путей не прощупывается, так как она бывает малых размеров и расположена в глубине брюшной полости. В случаях, когда опухоль расположена в фатеровом соске, рентгенологическое исследование может показать дефект наполнения в соответствующей части двенадцатиперстной кишки и стойкую ее деформацию. В дуоденальном содержимом и в испражнениях может быть примесь явной или скрытой крови, но так как опухоль желчных путей мало склонна к изъязвлению, то это бывает редко.

Печень иногда несколько увеличена (в результате застоя), однако увеличение может отсутствовать даже при длительной калькулезной желтухе. Селезенка прощупывается только в виде исключения, если крупная опухоль сдавливает ствол воротной вены. Тогда же может появиться и асцит. Характерна быстрота накопления асцитической жидкости в подобных случаях; при циррозе печени темп развития асцита обычно медленный. Объясняется это тем, что коллатерали еще не успевают развиться, в связи с чем не бывает ни широких варикозных вен вокруг пупка, ни геморроя. Асцит при опухолях желчных протоков появляется редко, но этот симптом там, где он есть, может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как при калькулезной желтухе он не встречается (если дело не дошло до билиарного цирроза).

Общее состояние быстро нарушается: к раковой интоксикации присоединяется расстройство всасывания пищевых веществ, холемия и, наконец, нарушение во внутренней работе печени. Больные худеют, приобретают кахектичный вид с сухой морщинистой кожей, вялыми мышцами и т. п., аппетит исчезает. Самочувствие, однако, долго сохраняется удовлетворительным благодаря незначительности болей и особой эйфории. Наблюдается умеренный гиперлейкоцитоз с большим процентом палочкоядерных. Состав красной крови первое время не изменен, а временами даже наблюдается склонность к полицитемии; в поздние стадии намечается некоторая анемия.

Зуд выражен сильно, гораздо сильнее, нежели при паренхиматозных желтухах и гепатитах, потому что выработка желчных кислот из печени продолжается, а стало быть в крови и тканях их накапливается больше, чем при паренхиматозной желтухе. Кровоточивость появляется только в позднем периоде, когда начинает страдать печень.

Болезнь неуклонно прогрессирует. Продолжительность жизни от начала желтухи в среднем полгода. Больные погибают от холемии, недостаточности печени и кровотечений.

Лечение – хирургическое. Применяют резекцию опухоли с последующим соединением желчного протока с кишечником. При невозможности проведения операции проводится химиотерапия.