Геморрагия

Геморрагия — это выхождение крови из сосудов в ткани, полость организма и во внешнюю среду. Подразделение кровотечений может быть сделано с разных точек зрения: во-первых, по тем отделам сосудов, из которых выходит кровь. Соответственно этому различают артериальное, венозное, капиллярное кровотечение и – если кровь выступает из многочисленных очень мелких сосудов ткани – паренхиматозное кровотечение. По способу происхождения геморрагии можно различать 2 большие группы: кровотечение после нарушения целости сосудов; кровотечение без нарушения целости, путем диапедеза.

Кровотечения вследствие разрыва стенки сосуда

Они происходят при нормальных кровеносных сосудах большей частью только вследствие прямых ранений или очень большого насилия, следовательно, травматически.

Чисто травматические кровотечения происходят при всех ранениях сосудов под влиянием внешних причин, нарушающих целость сосудов, таких как: выстрел, разрез, укол, растяжение. Кровеносные сосуды выносят несравненно меньшее вытяжение, чем гораздо более упругая кожа, поэтому они разрываются даже подкожно очень часто в случаях, в которых эпидермис остается целым. Часто причины, нарушающие целость сосудов, бывают внутренними, такими как осколки костей, мочевые камни, паразиты. Сюда относятся также кровотечения вследствие разъедания сосудов под влиянием гангрены, рака в желудке при круглой язве.

Только при особых условиях очень сильное повышение кровяного давления может само по себе вести к кровотечению вследствие разрыва сосудов, например при применении сухих банок, когда кровотечение может простираться до подкожной клетчатки. Здесь внутри шейки банки отток крови, усиленно притекающей к ткани, задержан, и вследствие этого повышение кровяного давления становится столь сильным, что сосуды разрываются.

Диапедезное кровотечение

Диапедезное кровотечение, то есть при отсутствии крупных, дефектов, происходит только из вен и капилляров, но не из артерий. Уже нормально происходит выхождение отдельных эритроцитов, но и то лишь в том случае, когда во время пищеварения кровяное давление в пищеварительных органах повышено. Выхождение крови происходит только в определенных местах стенки сосуда, там, где нормально имеются расширения заложенного между эндотелиальными клетками склеивающего вещества. Большей частью выхождение происходит так, что эритроциты выступают целыми группами, реже – поодиночке.

Если уже при кровотечениях вследствие разрыва сосудов повышение кровяного давления и изменения стенок сосудов имеют очень важное значение, то это в еще большей степени относится к диапедезным кровотечениям; разница только в том, что здесь изменения стенок сосудов бывают исключительно микроскопическими и даже не всегда могут быть обнаружены, так как диапедез происходит только из мелких и мельчайших сосудов. Так как диапедезные кровотечения бывают очень часто, то целесообразно подразделить их по способу происхождения. Впрочем, подобные подразделения до определенной степени искусственны и очень часто только путем самого тщательного микроскопического исследования можно установить, к какой группе относится кровотечение. Так, например, мелкие кровотечения в легочной ткани и легочной плевре, встречающиеся часто при дифтерии, могут зависеть как от застоя, так и от инфекции или интоксикации, или даже от закупорки.

• Кровотечение вследствие застоя

Самые частые формы этого кровотечения находят в тех случаях, когда внезапно наступает общий застой крови, следовательно, прежде всего при смерти от удушья, а также в тех случаях, в которых смерть наступает уже через несколько минут; при этом находят экхимозы, особенно в серозных оболочках, которые, впрочем, не являются характерными для смерти от удушья. В то время как в этих случаях единственной причиной диапедеза служит повышение кровяного давления, вызванное застоем, при гораздо более обширных и отнюдь не ограничивающихся серозными оболочками кровотечениях при хроническом, местном или общем застое присоединяется еще один причинный момент – изменение стенок сосудов, которое в свою очередь является следствием хронического застоя, так как чрезмерное скопление углекислоты в крови влечет за собою в застойной области изменение эндотелия капиллярных сосудов. Так происходят очень обширные и сильные кровотечения при ослаблении сердечной деятельности, как это бывает при недостаточно компенсированных пороках сердца, а также местные застойные кровотечения в легком при пороках клапанов левой половины сердца, даже если сердце еще хорошо работает.

• Кровотечение вследствие закупорки

Тромботическая закупорка более крупных вен и артерий большей частью не ведет к кровотечению, хотя к отеку, присоединяющемуся к тромбозу вен, и примешиваются по большей части эритроциты в небольшом количестве. Только в том случае, когда уже существовал сильный склероз сосудов, который сопровождается сильной проницаемостью стенок капилляров, может и к медленно развивающейся закупорке крупных венозных или артериальных ветвей присоединиться кровотечение (геморрагическое пропитывание). Иначе обстоит уже дело, когда закупорка сосуда наступает внезапно вследствие эмболии и когда к повышению кровяного давления присоединяется еще изменение стенки сосудов (вследствие недостаточного питания и распада клеточного материала). Чаще всего, однако, геморрагия наступает при закупорке мелких сосудов в виде множественных точечных экхимозов.

Подобные закупорки сосудов гиалиновыми тромбами с последующими кровотечениями в мозг, мозговые оболочки, легкие, желудок, реже также в кишечник, почки, кожу наблюдаются:

• при многих инфекционных болезнях, в особенности при септических и пиемических процессах;

• при обширных ожогах и отморожениях кожи;

• при некоторых экзогенных и эндогенных интоксикациях (отравление эрготином, эклампсия, эпилепсия и т. д.).

Далее, к кровотечениям вследствие закупорки относятся также кровотечения, встречающиеся при жировой эмболии и эмболии клетками паренхимы.

• Инфекционные и инфекционно-токсические кровотечения

Кровотечения, встречающиеся при инфекционных болезнях, могут относиться также к кровотечениям вследствие застоя и закупорки, и могут рассматриваться как собственно инфекционные только в том случае, когда кровотечения вызываются непосредственно возбудителями определенной инфекционной болезни, то есть когда капиллярные сосуды, ведущие к месту кровотечения, набиты микроорганизмами. Чаще всего эти геморрагии встречаются при стрептококковых инфекциях, и притом как при первичных инфекционных болезнях ран (рожа, родовая инфекция, септические инфекции), так и при вторичных инфекциях (при тифе, дифтерии, скарлатине). При этом как в серозных, так и в слизистых оболочках и во внутренних органах замечаются многочисленные кровотечения, в области которых можно найти без труда капилляры, набитые стрептококками. При сибирской язве, бубонной чуме, а также при многочисленных инфекциях, вызванных бактериями из группы кишечной палочки, куриной холеры, кроличьей септицемии и т. д., тоже нередко бывают кровоизлияния в самых различных органах; вообще нет почти такой инфекционной болезни, которая не могла бы принять геморрагический характер. Если кровотечения в коже, слизистых оболочках (особенно слизистой оболочке рта) и серозных оболочках занимают видное место в картине болезни, то может получиться впечатление особого заболевания, которое носит название пурпура геморрагическая. При этом, однако, речь идет не о заболеваниях с одинаковой этиологией, а, напротив, геморрагический симптомокомплекс могут вызывать очень разнообразные микроорганизмы.

• Токсические кровотечения

Сюда относятся все геморрагии, встречающиеся в течение различных отравлений. При этом можно различать экзо- и аутотоксические кровотечения, смотря по тому, введены ли яды извне, или же они образовались в самом организме. Кровоизлияния в коже бывают при отравлениях сероводородом, йодом, змеиным ядом; отравление окисью углерода вызывает мозговые кровоизлияния в веществе мозга и в мозговых оболочках. При отравлении сольвином, сапотоксином наблюдались кровотечения в ЖКТ.

При остром отравлении фосфором, отравлении платиной, сурьмой, ртутью бывают обширные и многочисленные кровоизлияния в серозных оболочках, мышце сердца, легких, дыхательном горле, ЖКТ, почках и мочевом пузыре, которые объясняются отчасти сильным изменением стенок сосудов (отравление фосфором), отчасти прижизненным свертыванием крови (отравление сулемой). При отравлении морфием также часто наблюдаются кровоизлияния в коже в кахектической стадии, реже во время лечения от морфинизма. Из животных ядов особенно змеиный яд вызывает сильные кровоизлияния, обычно на месте введения яда, часто также во внутренних органах (кишечник, серозные оболочки, сердце и т. д.). К аутотоксическим кровотечениям нужно отнести кровоизлияния, бывающие при хронических воспалениях почек, при первичной и вторичной прогрессивной анемии, лейкемии, желтухе и т. д., причем наиболее важной причиной кровоизлияний являются изменения стенок сосудов, наступающие при этих заболеваниях.

Отдельные формы и течение

Геморрагии могут происходить в любой части кровеносной системы. К так называемым самопроизвольным кровотечениям наиболее расположены легкие и кишечник, затем следуют головной мозг с его мягкими оболочками, сетчатка глаза, почки, слизистые оболочки, рыхлая клетчатка, серозные оболочки, кожа, мышцы, нервы. В подавляющем большинстве случаев кровотечений вследствие разрыва сосудов кровь проникает через все слои стенки сосудов. Только в крупных артериях, в аорте и в мозговых артериях случается, что адвентициальная оболочка остается целой, между тем как перерожденные внутренняя и средняя оболочки разрываются, так что кровь скапливается между наружной и средней оболочками.

Наружные геморрагии – это кровотечения, которые происходят на поверхности тела или из слизистых оболочек, близко прилегающих к поверхности тела (нос, рот, влагалище, прямая кишка, глаз, ухо). Внутренними геморрагиями называются такие, при которых кровь мало или совсем не изливается наружу.

Для краткой характеристики кровотечений пользуются различными обозначениями. Геморрагические пятна точечной величины в коже называют петехиями, полосовидные – кровоподтеками, большие, неправильной формы – экхимозами. О кровоподтеке говорят в том случае, когда кровоизлияние распространяется больше по поверхности и распределяется более равномерно. Более обильное кровоизлияние в одном месте, повлекшее за собой сильное раздвигание тканей, образует кровяной узел; если излившаяся кровь сильно и равномерно инфильтрирует ткани, то получается геморрагический инфаркт. Гематомой называют кровяную шишку, то есть опухоль, образуемую кровью. Если ткань сильно размозжена излившейся кровью, то получается геморрагический очаг. В особенности мягкая ткань головного и спинного мозга разрушается излившеюся кровью на большом протяжении. В виду внезапного прекращения функции от сильных кровотечений выражение «апоплексия» употребляется не только для обозначения мозгового кровотечения, но применяется неправильно и для обозначения, с одной стороны, всех других видов внезапного прекращения функции мозга, а с другой – всякого внезапного прекращения функции в других органах, вызванного кровотечением (легкие, сердце). Ложной травматической аневризмой называют кровотечение, которое пространственно связано с нормальной в остальном артерией. Носовое кровотечение называют epistaxis, легочное – haemoptysis или haemoptoe, кровавый пот – haematidrosis, кровавую мочу – гематурией, кровавую рвоту – haematemesis, причем кровь обычно превращается под влиянием кислоты желудочного сока в черноватые комки, кровавые испражнения – sedes сruentа, кровотечение из геморроидальных узлов прямой кишки – геморроем, из матки – метроррагией. Для обозначения скоплений крови в различных местах тела употребляются термины: haemothorax – скопление крови полости плевры, hemopericardium – в сердечной сумке, haematometra – в матке, haemarthron – в суставе.

Геморрагия может продолжаться непрерывно, пока не наступит смерть от потери крови. Это происходит по большей части очень быстро при кровотечениях из полостей сердца вследствие сильного давления, под которым здесь находится кровь, а также при кровотечениях из больших артерий и больших вен, вследствие сильной потери крови. Однократные кровотечения лишь изредка бывают настолько сильны, чтобы вызвать смерть. При кровотечении от разрыва у взрослых требуются большие разрывы, чтобы наступила смерть от потери крови. Если отверстие мало и кровь трудно вытекает, то, подобно тому, как в капиллярах и мелких венах, кровотечение останавливается большей частью само собой. Кровь имеет склонность свертываться в том месте, где она более не соприкасается с нормальным эндотелием; в таком месте должен образоваться тромб из белых и красных кровяных телец и волокон фибрина. Если ничто не мешает крови свертываться, то, благодаря дальнейшему увеличению тромба вследствие постоянного отложения новых слоев, тромб становится достаточно большим, чтобы закрыть место разрыва. Но этой склонности крови к свертыванию механически мешает в артериях ток крови, который отрывает тромб в момент его образования. Самостоятельная остановка кровотечения будет поэтому зависеть от соотношения этих двух моментов. Она наступает легче при малом кровяном давлении, при обмороке, физическом и душевном покое, то есть при спокойной деятельности сердца, легче также при спадении стенки сосуда, при сокращении его под влиянием холода, вяжущих средств. При повреждениях артерий кровотечение останавливается легче, когда стенка перерезана, чем тогда, когда она только надрезана; лишь в первом случае стенка может завернуться внутрь и таким образом уменьшить просвет сосуда. Напротив, остановке кровотечения мешают сильная деятельность сердца, возбуждение и телесные движения, сильные выдыхания (крик, чихание, кашель), тепло и всякое расширение кровеносных сосудов. Но всякая остановка кровотечения тромбом, закупоривающим отверстие в сосуде, является всегда только временной. При этом часто бывает последовательное кровотечение, так как рыхлая пробка опять легко отрывается. Окончательное закрытие может произойти только путем заращения стенок сосудов, так называемой организации тромба. При этом сращении сама масса тромба не играет, однако, никакой роли; красные и белые кровяные тельца, а также фибринозное вещество, образующее главную массу тромба, погибают, сморщиваются, всасываются. Главное участие в новообразовании принимает разорванная стенка сосуда. Она разрастается. Соединительная ткань происходит отчасти вследствие разращения эндотелия сосуда, отчасти благодаря проникновению молодой грануляционной ткани, которая вступает в просвет вместе с новообразованными сосудами. Клетки, образующие соединительную ткань, эпителиоидные клетки, вполне тождественны по форме с молодыми клетками разрастающегося эндотелия сосудов. Новообразованная соединительная ткань по большей части сморщивается и сильно уменьшается. В артериях образование рубца часто ведет к сужению и даже к полной облитерации сосуда.

Последствия геморрагии

В этом отношении можно различать: последствия для кровообращения; последствия для всего организма и пораженного органа; последствия для отдаленных органов.

• Последствия для кровообращения

После диапедезного кровотечения вообще не бывает никаких расстройств кровообращения; после кровотечений от разрыва сосудов расстройства кровообращения связаны с тромботической закупоркой данного сосуда и поэтому зависят от величины кровеносного сосуда, от наличных окольных путей, нагнетательной силы сердца и состояния стенок кровеносных сосудов. Чем благоприятнее эти условия, тем скорее образуется окольный путь кровообращения и тем слабее и кратковременнее бывают расстройства кровообращения.

• Последствия для всего организма и пораженного органа

Вредные последствия для всего организма могут наступить после кровотечений:

• когда быстро теряется большое количество крови вследствие вскрытия больших кровеносных сосудов;

• когда вследствие особых обстоятельств и мелкие кровотечения не удается остановить;

• когда мелкие кровотечения происходят во многих местах во всем теле и часто повторяются;

• когда вследствие однократных больших кровотечений разрушаются важные для жизни органы (ЦНС, поджелудочная железа, надпочечные железы, мышца сердца).

Вредное влияние на органы, в которые происходит кровотечение, зависит как от размеров кровоизлияния, так и от характера органов, от которого в свою очередь зависит скорость, с какой всасывается излившаяся кровь. Это всасывание происходит следующим образом. Жидкая часть крови быстро всасывается. Из эритроцитов многие уносятся чрез лимфатические пути в ближайшие лимфатические железы, другие поглощаются, так сказать, «поедаются» лейкоцитами соседних частей, образующими затем содержащие эритроциты клетки, которые, соединяясь с другими, могут в конце первой недели после кровотечения превратиться в многоядерные гигантские клетки, содержащие эритроциты. Благодаря деятельности клеток поглощенные эритроциты превращаются в содержащий железо пигмент (гемосидерин), который сперва лежит только в клетках, но после распада фагоцитов или благодаря тому, что они активно извергают образовавшийся зернистый пигмент, встречается также свободным в тканях. Эритроциты, распадающиеся вне клеток, обесцвечиваются таким образом, что красящее вещество крови диффундирует в окружающую ткань и остается бесцветная строма, которая в свою очередь исчезает вследствие расплавления или распада. Выделение массы красящего вещества крови и растворение его ведет к лаковой окраске окружающих тканей. Часть этого красящего вещества просто всасывается, другая определяется в виде кругловатых, желтых, бурых, черных зернышек. Спустя некоторое время образуются желто-красные или кирпично-красные кристаллы гематоидина. При окраске тканей кровью красящее вещество ее претерпевает различные изменения в цвете, переходя в бурый, синий, желтый. Частички пигмента и кристаллы гематоидина также могут постепенно, хотя только по истечении месяцев и лет, совсем исчезнуть, так что ничто больше не напоминает о бывшем кровотечении. Реже происходит отложение известковых солей в экстравазаты, но явление это не имеет какого-либо вредного значения. Другое дело, когда на поверхностях, доступных воздуху, например в легких, желудке, влагалище, на ранах, происходит гнилостное разложение крови; это может повлечь за собой различные местные и общие последствия сепсиса. Такова судьба самих экстравазатов.

При внутренних кровотечениях значение имеет, кроме величины кровотечения и дальнейшей судьбы крови, еще механическое действие ее. Механическое влияние, которое оказывают кровотечения на ткани, зависит с одной стороны от массы излившейся крови, с другой – от податливости или неподатливости ткани и от одновременного повреждения ее. Всякое кровоизлияние в податливой ткани должно вести прямо к размозжению, косвенно – к сдавлению тканей, например к внезапному прекращению функции, если оно произошло в головном и продолговатом мозгу (апоплексия). Геморрагический очаг получается, когда одновременно происходит размозжение тканей. В последнем случае неизбежно развивается воспаление во всей окружности, причем, если не происходит всасывания, наступает затем разжижение с образованием вокруг нее соединительнотканной сумки. Образовавшиеся таким образом апоплексические кисты представляют полость, которая наполнена похожей на эмульсию красновато-желтой или желто-серой жидкостью, содержащею остатки пигмента и гематоидина. Но даже плотное содержимое кисты может еще подвергнуться всасыванию.

• Последствия для отдаленных органов

Изменения отдаленных органов наступают:

а) После больших кровоизлияний в полости. Если в полости брюшины или плевры происходит значительное кровотечение, не ведущее к смерти, то большая часть крови всасывается лимфатическими сосудами и отлагается в лимфатических железах; то же бывает при кровотечениях в легочные альвеолы, причем всосавшаяся кровь скапливается в бронхиальных лимфатических железах. Лимфатические сосуды и синусы оказываются наполненными эритроцитами, в дальнейших стадиях – круглыми клетками, содержащими пигмент, и свободным пигментом. Лимфатические железы бывают первоначально увеличены, темно-красного цвета, богаты кровью и сочны, потом буроваты.

б) Когда геморрагия бывает столь длительной и повторяется настолько часто, что наступает общее малокровие. Тогда наступают компенсаторные изменения в кроветворных органах, особенно в костном мозгу, а именно, кроме всасывания эритроцитов, происходит также более или менее значительная регенеративная деятельность.

Симптомы

Благодаря ее характерному цвету, кровь можно легко узнать даже в минимальном количестве среди самых разнородных примесей в слюне, слизи, пищевой кашице, моче, кале. Труднее бывает иногда установить происхождение крови, то есть характер кровотечения.

Артериальные геморрагии отличаются с одной стороны алым цветом крови, с другой стороны – усилением, совпадающим по времени с пульсом. Впрочем, эти признаки не всегда надежны. Вена также может содержать при расширении сосудов алую кровь, и с другой стороны артериальная кровь может во время хлороформного наркоза принять венозный характер. Ритм кровотечения также не служит вполне надежным признаком. При кровотечении из мелких артерий вообще не заметно ритмической струи крови, с другой стороны сильная артериальная струя крови из крупных артерий может прерываться вследствие предлежания ткани, и наоборот, вене, прилегающей непосредственно к артерии, может передаваться от последней пульсации. Для того, чтобы в таких случаях точно установить происхождение кровотечения, нужно сдавить крупные сосуды выше раны, по направлению к сердцу; при этом артериальное кровотечение останавливается, а венозное усиливается.

Паренхиматозными геморрагиями называют такие, которые происходят одновременно из мелких артерий, капилляров и вен. В богатых сосудами тканях (язык, пещеристые тела полового члена, сосудистые опухоли) невозможно определить с точностью происхождение крови; здесь кровь сочится иногда, как из губки.

Внутренние геморрагии, если они происходят под кожей и на видимых тканях, легко узнать по постепенно изменяющемуся цвету крови. В глубже лежащих органах, не доступных прямому наблюдению, из которых не выводится также никакого отделения, на кровотечение указывает только внезапное нарушение функции. Однако столь же быстрое нарушение функции возможно также при острой анемии вследствие эмболий, так что апоплексию центральных нервных органов можно смешать с эмболией крупных сосудов. При некоторых внутренних кровотечениях, при разрыве аневризм, например брюшной аорты, часто только появление судорог вследствие острого малокровия наводит на верный диагноз.

Понижение температуры при геморрагиях зависит не столько от величины кровопотери, сколько от окружающей температуры. Только при низкой окружающей температуре наблюдается при быстрой потере крови понижение температуры на 1,5-2°С. Длительные кровотечения значительно понижают с течением времени теплообразование, так что при низкой окружающей температуре может наступить тогда падение температуры тела на 7-8°С.

По мере кровотечения свертываемость крови повышается вследствие увеличения числа белых кровяных телец. Последние порции крови свертываются часто почти моментально.

Исходы и прогноз

У взрослых смерть наступает неизбежно при потере примерно 70% всего объема крови, но бывает и при меньших потерях. Выносливость к кровотечениям у людей, как и у животных, индивидуально весьма различна. Женщины переносят потери крови не хуже мужчин; они, пожалуй, более к ним привычны, благодаря периодическим потерям крови при менструации. Напротив, дети очень чувствительны к кровопотерям.

При истекании кровью смерть наступает при явлениях общего малокровия, бледности, слабости и головокружения, общих судорог, вследствие анемии продолговатого мозга. Очень часто небольшие, даже совсем незначительные кровотечения могут вести к смерти вследствие того, что они вызывают внезапное прекращение функции важных для жизни органов (кровоизлияние в продолговатый мозг, в сердечную сумку). Часто повторяющиеся кровотечения также могут повести к смерти, если кроветворение не может поспевать за кровопотерей, например при длительных геморроидальных кровотечениях, при хронических метроррагиях, а также при повторном легочном кровотечении, при кровотечениях из ран и последовательных кровотечениях. Если такие повторные геморрагии сами по себе недостаточны, чтобы прямо вызвать смерть от потери крови, то все-таки они часто бывают косвенной причиной смерти от истощения.

Для предупреждения смерти нужно поэтому устранить источник хронических кровотечений. В большинстве случаев кровоизлияния, благодаря всасыванию, бесследно исчезают и оканчиваются благополучно.

Лечение геморрагий

При всяком каком-либо значительном наружном кровотечении, особенно из артерии, нужно стараться, по возможности, перевязать кровоточащий сосуд. Лигатура накладывается на месте кровотечения, а если оно почему-либо недоступно, то на протяжении сосуда. В крайнем случае можно прибегнуть к прижатию кровоточащего сосуда давящей повязкой, пальцем, наложением жгута, усиленным сгибанием конечности, тампонадой полостей, например влагалища, носа.

При внутреннем кровотечении нужно сначала ослабить или снять одежду пострадавшего, чтобы облегчить дыхание. Затем, если возможно, определить место кровоизлияния и положить на это место пузырь со льдом. Далее необходимо придать пострадавшему соответствующее локализации кровотечения положение.

Если пострадавший находится без сознания, его следует поместить в боковое положение и накрыть (например, одеялом или курткой).

Кроме того, необходимо постоянно контролировать дыхание пациента и частоту сердечных сокращений. Если деятельность сердца прекращается, пульс становится незаметным и пациент перестает дышать, следует начинать сердечно-легочную реанимацию (массаж сердца и искусственное дыхание).

После поступление в лечебное учреждение лечение внутренних геморрагий подразумевает, по показаниям, проведение оперативного вмешательства, прием кровеостанавливающих лекарственных препаратов.