Кандидамикоз
Кандидамикоз – это грибковое заболевание, характеризующееся поверхностными и глубокими гранулематозными поражениями слизистых оболочек, кожи и внутренних органов. Исходным очагом распространения кандидамикоза чаще всего является молочница рта, особенно у маленьких детей. Распространение процесса может происходить по протяжению и гематогенным путем, в результате проникновения гриба со слизистой оболочки непосредственно в кровяное русло.
Содержание статьи:
Возбудитель
Возбудителями кандидамикоза являются различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida. Дрожжеподобные грибы отличаются от истинных дрожжей способностью образовывать мицелий и отсутствием полового способа воспроизведения, т. е. относятся к анаскоспоровым (неспорообразующим) дрожжам.
Бластоспоры у различных видов Candida имеют округлую или овальную форму, различную величину, которая учитывается при определении вида. Образование дочерних почек при почковании происходит в 1-3 точках (и более) материнской клетки. Мицелий имеет ширину от 3-4 до 50-600 мкм. По характеру прикрепления бластоспор к мицелию различают:
• Тип Candida – в местах соединения (сочленения) отдельных члеников псевдомицелия происходит почкование единичных дочерних клеток.
• Тип Mycotorula – в местах сочленения происходит множественное почкование клеток, при этом образуются мутовки (вертициллы).
• Mycotoruloides отличается тем, что клетки в мутовках в свою очередь почкуются, образуя крупные скопления бластоспор – гломерулы.
• Тип Mycocandida характеризуется более развитым мицелием с удлиненными члениками и ветвлением в виде елочки.
• Тип Blastodendrion имеет хорошо развитый псевдомицелий с многократным древовидным ветвлением.
Колонии могут быть гладкими и состоять в основном из бластоспор (S-формы) и морщинистыми, пленчатыми, состоящими в основном из нитей мицелия (R-формы). S-формы могут переходить в R-формы с течением времени и под влиянием внешних воздействий. Поверхность колоний может быть блестящей, глянцевитой, влажной или сухой и матовой. Края колонии разные у отдельных видов Candida: ровные, бахромчатые, врастающие в толщу среды, возвышающиеся над уровнем среды и др. На жидких средах Candida образуют осадок на дне пробирки, а на поверхности среды возникает морщинистая пленка или пристеночное кольцо. Жидкая питательная среда обычно остается прозрачной, реже мутнеет.
Candida обладает аллергизирующими свойствами. Сенсибилизация организма к продуктам жизнедеятельности Candida может развиться очень рано ввиду того, что инфицирование дрожжеподобными грибами происходит уже в раннем грудном возрасте и приводит к многолетнему носительству Candida на слизистых оболочках и коже.
Антитела, как правило, выявляются у больных висцеральными формами кандидамикоза, гранулематозным кандидамикозом, нередко и при распространенных поражениях кожи и слизистых оболочек. Титры агглютининов могут достигать при висцеральных кандидамикозах 1:1600 и более. У здоровых людей он колеблется в пределах от 1:20 до 1:80. В реакциях с полисахаридными антигенами выявляются также преципитины. Реакция связывания комплемента у больных висцеральными и хроническими гранулематозными кандидамикозами также дает положительные результаты.
Эпидемиология
Основными местами обитания дрожжеподобных грибов Candida в организме человека и животных являются слизистые оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кишечника, а также кожа, главным образом в области складок. Различные виды Candida обнаруживаются, кроме того, на фруктах, плодах, овощах с высоким содержанием сахара, в молочных продуктах, в воде после мытья рук работниц на кондитерских и плодоовощных фабриках, на банной утвари и в сточных водах, на различных предметах ухода за больными кандидамикозом, на руках матерей, дети которых больны молочницей, и лиц обслуживающего персонала.
Экзогенная инфекция дрожжеподобными грибами наблюдается редко, возникает при особо неблагоприятных условиях внешней среды, резко пониженной сопротивляемости макроорганизма, большого количества инфекта. Однако встречаются случаи заражения новорожденных молочницей рта от матери при наличии у нее кандидамикоза сосков, кожи молочных желез и т. п. Известны случаи конъюгальной инфекции – заражения мужа кандидамикотическим баланопоститом или уретритом от больной кандидамикозом влагалища жены. Наблюдаются профессиональные заболевания кандидамикозом ногтевых валиков, ногтей и межпальцевых складок у работниц кондитерских, плодоовощных и консервных производств, где фактором инфекции дрожжеподобными грибами являются фруктовое сырье, зараженное этими грибами; профессиональные заболевания кожи межпальцевых складок стоп и кистей у банщиков, рабочих кишечного цеха мясокомбинатов; заболевания кандидамикозом слизистой полости рта и др. у рабочих на производствах антибиотиков.
Симптомы и клиническая картина
Симптомы кандидамикоза очень многообразны, так как Candida поражает слизистые оболочки, кожу, ногтевые валики, ногти, внутренние органы. На многих слизистых оболочках (рот, язык, миндалины, влагалище, половые губы, клитор, мочевой пузырь, уретра) образуются белые налеты (известны под названием молочница), которые легко снимаются, но появляются снова. Слизистая оболочка под ними представляется гиперемированной. Для молочницы влагалища характерны творожистые выделения. На коже возникают мелкие пятна, пузырьки и пустулы, превращающиеся в итоге в эрозии. В глубине крупных и мелких складок кожи преобладают явления мацерации и трещины на фоне умеренной гиперемии. Течение подострое, часто хроническое. Кандидамикотическая паронихия и онихия характеризуются гиперемией кожи подушкообразного, отечного заднего валика, отсутствием ногтевой кожицы и буровато-коричневой окраской боковых краев пораженной ногтевой пластинки. Течение этого заболевания хроническое, рецидивирующее.
Из висцеральных кандидамикозов чаще всего наблюдаются кандидамикоз легких, который характеризуется обычно гектической температурой, ознобом, обильной потливостью, кашлем, тяжелым течением, адинамией. Рентгенографически отмечаются пятнистые тени преимущественно в нижних и средних долях легких с склонностью к слиянию, увеличенные и уплотненные прикорневые лимфоузлы. Для кандидамикоза кишечника характерны поносы с примесью крови, вздутия и боли в животе. В случаях хронического течения развивается картина язвенного колита. Кандидамикозный сепсис по клинической картине и течению не сильно отличается от бактериального сепсиса. Изолированное поражение почек, печени, желчного пузыря наблюдается редко.
Особую форму представляет хронический генерализованный гранулематозный кандидамикоз детей, имеющий свое начало в раннем детском возрасте, проявляясь хронической молочницей слизистой полости рта. Для болезненного процесса характерно дальнейшее распространение на кожу лица, волосистой части головы, туловища, конечностей.
Патогенез и патологическая анатомия
Кандидамикозы возникают зачастую эндогенным путем, в результате внедрения дрожжеподобных грибов, которые являются нормальными обитателями слизистых полости рта, дыхательных путей, ЖКТ, влагалища. Факторы, способствующие переходу Candida из сапрофитического в паразитическое состояние, следующие:
• падение сопротивляемости организма;
• снижение защитных, иммунных механизмов;
• нарушения обмена веществ (диабет и др.);
• заболевания ЖКТ (гастрит, ахилия, колиты и др.);
• заболевания дыхательного тракта (бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, туберкулез легких и др.);
• наличие тяжелых общих заболеваний – рака, болезней крови, брюшного тифа, дизентерии;
• состояния гипо- и авитаминоза, особенно недостаточность витаминов комплекса В и витамина С.
Патоморфология кандидамикоза разнообразна. Она зависит от клинической формы и локализации поражения. Гистологическая картина кандидамикоза характеризуется в основном некротическими изменениями в тканях органов с умеренной перифокальной и воспалительной реакцией.
Интенсивность воспалительной реакции и некротических изменений зависит от интенсивности микотической инвазии, глубины проникновения гриба в ткань. У истощенных, ослабленных больных воспалительная реакция обычно слабо выражена. У больных кандидасепсисом тканевая реакция носит характер гнойного воспаления. Нередко, однако, воспалительная реакция имеет продуктивный характер, причем в грануляционной ткани могут преобладать эпителиоидные элементы. В подобных случаях при разрешении процесса преобладают явления фиброза или преобладают гистиоциты, гигантские клетки типа Лангганса либо гигантские клетки, наблюдающиеся в гранулеме инородных тел. Наличие аллергического фона выражается в фибриноидном набухании волокон стенок сосудов и преобладании некротических процессов. Candida в тканях имеет вид ветвящихся нитей, нередко с радиальным расположением; встречаются почкующиеся дрожжевые клетки обычно в небольшом количестве.
Диагностика
Диагноз может быть поставлен на основании соответствующей клинической картины заболевания и обнаружения элементов гриба в виде значительных скоплений почкующихся дрожжевых клеток и нитей мицелия в соскобах с очагов микоза на слизистых оболочках, коже, в мокроте, моче, кале и других экскретах.
Получение только культуры Candida при посеве патологического материала не дает права для диагноза кандидамикоза. Исключение представляет получение культуры гриба при посеве крови. Большое диагностическое значение для распознавания висцеральных кандидамикозов имеют серологические реакции крови с кандида-антигенами (реакция агглютинации и реакция связывания комплемента), особенно при динамическом исследовании.
Лечение
Лечение кандидамикоза состоит прежде всего в устранении факторов, играющих роль в патогенезе заболевания конкретного больного. Весьма эффективен нистатин внутрь: маленьким детям от 500000 до 1500000 ЕД, взрослым от 2000000 до 6000000 ЕД в сутки и более. Показан прием витаминов комплекса В, аскорбиновой кислоты. При висцеральных поражениях проводят переливания крови, назначают инъекции гамма-глобулина. В хронических, затяжных случаях – инъекции кандида-вакцины.
Для местной, наружной терапии кандидамикоза применяют мази, взбалтываемые смеси, присыпки, вагинальные свечи, проводят смазывания очагов микоза 1-2% раствором (водным или спиртовым) метилвиолета, генцианвиолета, малахитовой зелени, метиленового синего, жидкостью Кастеллани и др.
Профилактика
Большое значение, начиная с детей грудного возраста, имеет предупреждение молочницы рта и кандидамикотической опрелости у новорожденных в родильных домах. С этой целью необходима дородовая санация рожениц – лечение у них молочницы половых органов в женских консультациях. Профилактика молочницы у новорожденных может быть осуществлена путем введения им в рот с помощью глазной пипетки взвеси нистатина из расчета 100000 ЕД в 1 мл жидкости ежедневно в течение 5 дней после рождения. В родильных домах необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, дезинфекции белья, пеленок, предметов ухода за новорожденными.
Важнейшее профилактическое значение имеет изоляция больных с распространенными поражениями слизистых оболочек и кожи, своевременное распознавание (микроскопическое исследование) и лечение заболевших. Дезинфекцию постельного и нательного белья, одежды, шерстяных тканей следует производить в пароформалиновых камерах; посуду и инструменты следует кипятить в течение 15 минут.
В целях профилактики кандидамикоза, осложняющего антибиотикотерапию, важнейшее значение имеет обоснованное, рациональное, индивидуализированное применение антибиотиков. Особая осторожность необходима при антибиотикотерапии грудных и маленьких детей, стариков и ослабленных больных. Длительность курса лечения антибиотиком в острых случаях не должна превышать 8-10 дней, если он не дает ожидаемого эффекта. У ослабленных больных, маленьких детей, стариков, больных диабетом и т. п. целесообразно проводить антибиотикотерапию под защитой нистатина.
