Рак слепой кишки

Рак слепой кишки – это сложно диагностируемая злокачественная опухоль, развивающаяся в месте соединения толстой и тонкой кишки. Рак слепой кишки практически в равных пропорциях диагностируется как у мужчин, так и женщин. Чаще всего опухоль обнаруживают в возрастном промежутке от 40 до 45 лет.

Причины возникновения

Причина рака слепой кишки может заключаться в том, что поражение слепой кишки является вторичным, при первичном заболевании червеобразного отростка: патологический процесс – будь то рак, туберкулез, саркома – распространяется с червеобразного отростка на слепую кишку. С другой стороны, причина частого поражения слепой кишки новообразовательным и хронически-воспалительным процессом может крыться в застое содержимого в слепой кишке.

Среди факторов, повышающих риск развития рака слепой кишки, наиболее распространенными являются:

• наследование (риск гораздо выше у людей, в семье которых наблюдались случаи рака толстых кишок);

• возраст;

• наличие аденомы в толстой кишке;

• колит (язвенный);

• болезнь Лесневского-Крона;

• курение;

• принятие в пищу чрезмерного количества мяса и жиров и недостаточное количество клетчатки;

• ожирение.

Симптомы

Симптомы опухолей толстых кишок слагаются из:

1) наличия опухоли;

2) наличия симптомов непроходимости кишечника.

Симптомы наличия опухоли

Прежде всего несколько слов о самой опухоли. Она проще всего определяется ощупыванием: ощупывающие пальцы наталкиваются на опухоль то величиной со сливу, то с яблоко, то еще большей величины, причем пальцы переходят через опухоль. Таким образом определяется ограничения опухоль то большей, то меньшей плотности, то с более гладкой, то с более неровной, иногда явно бугристой поверхностью. Если пальцы, как бы перекатываются через опухоль – значит, она ограничена. При этом она может оказаться более или менее подвижной, иногда, как при опухолях поперечной кишки, довольно сильно подвижной.

Рядом с такой ограниченной опухолью можно прощупать иной раз опухоль неограниченную: один край этой опухоли определяется довольно ясно, зато другой край уходит или в глубину, или переходит в инфильтрат, теряющийся в окружности. В таком случае опухоль оказывается вышедшей из пределов самой слепой кишки и распространяющейся на окружающие ее части. Так бывает с опухолями слепой кишки, с опухолями поперечной кишки, даже иногда с опухолями S-образной кишки. Инфильтрат, в который переходит опухоль, может распространяться по полости живота, он может переходить на брюшную стенку. И, конечно, как только возникает вопрос о том, переходит ли опухоль на брюшную стенку, так приходится решать и этот вопрос.

Решается он сравнительно просто: при горизонтальном положении больного на спине, просят больного поднять голову и верхнюю часть туловища. При этом, понятно, напрягаются мышцы брюшной стенки. Так вот, тогда, когда опухоль спаяна с передней брюшной стенкой, ощупывающая рука определяет наличие опухоли, правда, менее резко контурируемой. Когда опухоль с брюшной стенкой не спаяна, то при сокращении мышц брюшной стенки опухоль теряется, исчезает, не контурируется, не прощупывается.

Совершенно естественно, что опухоли толстой кишки тогда прощупываются сравнительно легко, когда они располагаются в легкодоступных ощупыванию анатомических областях. Так, сравнительно легко прощупываются опухоли слепой кишки; нетрудно прощупываются опухоли S-образной кишки, приблизительно также доступны ощупыванию опухоли поперечной кишки. Уже труднее поддаются ощупыванию опухоли печеночного изгиба; они иногда становятся ясно определимыми при глубоком вздохе. Еще труднее поддаются ощупыванию опухоли селезеночного изгиба. Нередко их совсем не удается прощупать, или неясно прощупывается инфильтрат (нижний сегмент опухоли). Наконец, трудно поддаются ощупыванию опухоли, занимающие так называемый седьмой отдел толстой кишки; их приходится нащупывать со стороны прямой кишки, и тут встречаются затруднения.

Если первое условие прощупываемости опухоли кроется в анатомических особенностях той области, в которой развивается опухоль, то второе условие заключается в отсутствии переполнения кишечника газами. При сильно вздутом кишечнике определить ощупыванием опухоль нередко не удается. Нельзя этого сделать так же, как нельзя ощупать опухоль, когда полость живота переполнена жидкостью.

Если прощупывают опухоль, то, ясное дело, стремятся по признакам, получаемым при ощупывании, определить, какова натура опухоли. Легче всего натура опухоли определяется, когда опухоль не вышла за пределы кишки, когда она ограничена. Очень плотная и бугристая опухоль скорее может быть распознана как раковая. Менее плотная и с более гладкой поверхностью – как туберкулезная опухоль. Однако вынести абсолютную уверенность, на основании только ощупывания, представляется затруднительным. Приходится искать дополнительные признаки, которые бы могли помочь в уточнении диагноза.

Нельзя не помнить, что опухоль слепой кишки,а ведь эти опухоли особенно часты, даже большая опухоль слепой кишки может быть следствием саркоматозного процесса. При саркомах особенно велики размеры опухоли. Кроме того, иногда опухоль слепой кишки является следствием хронической инвагинации подвздошной кишки в слепую. Правда, в этих случаях опухоль обычно гладкая, но она довольно плотна и очень напоминает собой раковую опухоль.

Особенно внимательно нужно относиться к способным быть на протяжении толстой кишки каловым опухолям. Нельзя забывать, что даже в слепой кишке, при значительных застоях кишечного содержимого, кал может быть густой, консистенции густой каши и еще несколько плотнее. В поперечной кишке, в S-образной кишке кал может быть очень твердым, может скапливаться в просвете кишки отдельными комами и, на первый взгляд, симулировать опухоль кишки, в крайнем случае – раковую опухоль. Если надавливать пальцем на каловую опухоль, то обычно кал уступает давлению пальца, и на опухоли появляется ямка. Такая ямка не может появиться ни на какой другой опухоли, кроме каловой.

Гораздо труднее распознать характер опухоли при наличии в ее области инфильтрата. Инфильтрат сопровождает, по крайней мере, может сопровождать как развитие опухолей, так и развитие чисто воспалительных процессов. Сопровождает он истинные опухоли, как раки, потому что сам рак может инфильтрировать окружающие части. С другой стороны, к раковому процессу в кишке может присоединиться и присоединяется иногда воспалительный, даже островоспалительный процесс. К туберкулезной опухоли кишки также может присоединиться островоспалительный процесс. Особенно охотно инфильтраты присоединяются к актиномикозу. Последние инфильтраты определяются по особой их плотности, как говорят, «деревянистой плотности». Опять-таки сказать, на основании только деревянистой плотности инфильтрата, что дело имеется именно с актиномикозом, едва ли всегда правильно, так как банальные воспалительные инфильтраты бывают иногда очень большой плотности, но заподозрить наличие актиномикоза следует.

Воспалительный инфильтрат может размягчаться и переходить в нагноение. Когда к туберкулезу или раку слепой кишки присоединяется вторичная стафилококковая или стрептококковая инфекция, то по окружности ракового или туберкулезного фокуса в кишке развивается острый осумкованный гнойник, причем решительно невозможно сказать, чтобы в основе этого гнойника лежал раковый или туберкулезный процесс. Абсцесс вскрывается или как периаппендикулярный, или как перисигмоидический, а затем уже выясняется, что в основе абсцесса лежит рак или туберкулез кишки.

Иногда рак слепой кишки может быть смешан с раком какого-нибудь соседнего полостного органа; в этом отношении трудно иногда различить, только по ощупыванию, рак поперечной кишки от рака желудка. Но можно за рак кишки принять какой-нибудь солидный орган, лежащий на месте кишки аномально.

Симптомы непроходимости кишечника

Подспорьем в деле распознавания опухоли кишки являются симптомы непроходимости кишечника. Эти симптомы могут быть выражены в крайне разнообразной форме, начиная с очень легких и заканчивая явлениями полной непроходимости кишечника, т. е. отсутствием не только испражнений, но и отхождения газов. Вот эта полная непроходимость кишечника характерна для рака, для скирра толстой кишки. При туберкулезных стриктурах такая полная непроходимость кишечника встречается крайне редко.

Полная непроходимость кишечника особенно охотно развивается при низко сидящих раках: при скиррах селезеночного изгиба, S-образной кишки и тазовую часть ободочной кишки. Это и понятно: рак, особенно скирр, не раздражает слизистой оболочки; в левой половине толстой кишки обычно содержимое значительно густеет; так как нет раздражения слизистой оболочки, нет обильного выделения слизи, то кал беспрепятственно густеет, густеет тем охотнее, что через место сужения проходит только часть содержимого. А между тем стриктура нарастает. И в определенный момент маленькое отверстие в центре раковой опухоли окончательно закупоривается – начинается полная непроходимость.

Туберкулезные опухоли, текущие с изъязвлением слизистой оболочки, вызывают раздражение как приводящего, так и отводящего колен толстой кишки. При туберкулезных стриктурах степень непроходимости может быть очень велика, приводящее к стриктуре колено кишки может быть очень сильно растянутым, но все-таки картины полной непроходимости нет. Имеется картина относительной непроходимости кишечника. Относительная непроходимость сопутствует и раковым сужениям кишки, потому симптомы этой непроходимости могут быть рассмотрены вместе.

Диагностика

Диагностика при относительной непроходимости

Первый симптом относительной непроходимости – симптом субъективный, он выражается в схваткообразных болях, чередующихся с некоторыми, более или менее определенными, интервалами. При этих схваткообразных болях больной чувствует урчание в полости живота и иногда может точно указать место урчания. Наиболее резко выраженный объективный признак развитой относительной непроходимости заключается в наблюдаемых сквозь покровы живота перистальтических сокращениях определенного отдела кишечника. Очень рельефной оказывается непроходимость слепой кишки: в правой подвздошной области время от времени, появляется волна сокращающейся кишки (подвздошной), причем волна направлена снизу и слева вверх и вправо. Еще рельефнее картина при непроходимости печеночного угла ободочной кишки. Если иметь в виду, что Баугиниева заслонка обычно не пропускает содержимого из слепой кишки обратно в подвздошную, то сразу станет понятным следующее: при непроходимости, конечно, относительной, печеночного угла слепая кишка сокращается одновременно с восходящей. Их сокращение дает в правой половине живота опухоль эластической консистенции, которую иногда видно через покровы, причем опухоль имеет, в общем, вид колбы, дно которой стоит внизу – в подвздошной впадине, а горлышко помещается под краем ложных ребер. Эта колбообразная форма до такой степени характерна, что ее трудно смешать с чем-нибудь иным.

Относительная непроходимость поперечной кишки, селезеночного изгиба, даже S-образной кишки также дают вразумительные картины, так как приводящий отдел толстой кишки оказывается переполненным и сокращающимся, а отводящий, анальный отрезок толстой кишки спаялся – значит, совершенно не контурируется.

Перистальтические волны время от времени появляются сами, однако их нетрудно вызвать искусственно. Для этого следует произвести раздражение кожных покровов, и перед глазами начнет вырисовываться перистальтическая волна, причем теперь перистальтирующую кишку легко и ощупать. Если вести нежно ладонью по поверхности покровов живота, то перистальтирующая, сокращенная кишка легко контурируется по всей своей ширине. Пока перистальтика не началась, а производится сотрясение брюшной стенки, то ощупывающая рука, часто и ухо, воспринимает шум плеска; шум этот создастся в расширенной кишке, так как обычно она содержит жидкое содержимое и газ. Понятно отсюда, что шум плеска легко вызывается, когда расширена подвздошная кишка, когда расширена слепая и восходящая кишка. Труднее шум плеска получается, а иногда он и совсем не бывает, когда расширена поперечная кишка, или нисходящая, так как в этих кишках содержимое может быть столь плотным, что шум образоваться не может.

Если сопоставить все вышесказанное, то окажется следующее: пользуясь определением опухоли, пользуясь расположением расширенного приводящего отрезка кишки, пользуясь распределением перистальтических волн, пользуясь распределением шума плеска, во многих случаях можно поставить точное распознавание наличия опухоли и места ее расположения. Некоторая возможность ошибки имеется, но она не так велика и не так существенна.

В помощь вышеописанным симптомам, для более точного распознавания можно прибегнуть к исследованию лучами Рентгена – к контрастным снимкам.

Диагностика характера опухоли

Когда поставлен диагноз рак слепой кишки и определена ее локализация, то возникает вопрос о характере опухоли. Обращают внимание на то, что туберкулезные опухоли толстых кишок развиваются у относительно молодых людей, раковые – у пожилых. Однако иногда рак развивается и у очень молодых людей, туберкулез – у пожилых. Потому приходится пользоваться и другими симптомами. При туберкулезной опухоли обычны поносы: если в испражнениях удается доказать наличие палочек Коха, то диагноз становится совсем ясным, за исключением случаев опухоли смешанного характера. При раках обычны запоры. Ясное дело, если рак толстой кишки развивается у заведомо туберкулезного больного или у больного, у которого имеются признаки туберкулеза, то диагноз также упрощается.

Нельзя отказаться от значения изменений морфологии крови: характерный для туберкулеза лимфоцитоз обычно сохраняется и при туберкулезной опухоли толстой кишки. Наконец, стоит упомянуть о возможных изменениях химизма крови для дифференциальной диагностики. При туберкулезе толстой кишки чаще встречается гипогликемия и повышенная выносливость к сахару. При раке дело идет часто о нормальном уровне сахара крови или о легкой степени гипергликемии, но зато выносливость к сахару оказывается пониженной. Этот признак заслуживает внимания при затруднениях в дифференциальной диагностике опухоли.

Кишечные кровотечения могут быть при различных опухолях слепой кишки, так как причина кровотечения заключается в изъязвлении слизистой оболочки. При туберкулезе часто определяется постоянная примесь небольших количеств крови к извергаемым полужидким массам; кровь смешана со слизью, что наблюдается при острых колитах. При раках, когда изъязвляется сравнительно крупный сосуд, кровотечения достигают большей напряженности. Иной раз внезапное кровотечение из толстой кишки, повторяемое несколько раз, оказывается первым признаком развивающегося рака. Сама опухоль и мала, и недоступна ощупыванию, и не вызывает никаких явлений непроходимости кишечника. Кровотечение впервые обнаруживает наличие опухоли. Однако, именно при этих условиях найти злокачественную опухоль, найти источник кровотечения оказывается в высокой степени трудно. Затруднения осложняются еще и тем, что кровотечения из толстой кишки могут стоять в зависимости и не от раковой опухоли, а от простой язвы толстой кишки, например, дизентерийного происхождения или на почве колита.

Пользуясь перечисленными признаками, на самом деле можно часто поставить верный дифференциальный диагноз между раком и туберкулезом. Сбивают так называемые воспалительные опухоли, которые то принимаются за опухоли туберкулезные, то за раковые. Выясняется вопрос благодаря микроскопическому исследованию препарата.

Диагностика при полной непроходимости

Если не всегда легка диагностика рака слепой кишки при относительной непроходимости кишечника, то не легче диагностика при полной непроходимости кишечника. Прежде всего, при полной непроходимости, часто невозможно прощупать саму опухоль. Значит, в таком случае диагноз приходится ставить без констатирования опухоли.

С исключениями в диагностике считаться приходится, но исключив возможность более частого явления. Более же частым явлением нужно считать полную непроходимость при раке толстой кишки (особенно при скирре). Когда в анамнезе имеются указания на предшествующие явления относительной непроходимости, тогда диагноз рака встает невольно перед глазами. На самом деле, если пациентом является пожилой больной, у которого в анамнезе запоры, причем в последнее время больной жаловался на схваткообразные боли в животе, если запоры прогрессировали, то естественно, что предположение о раке возникает прежде всего. На основании расширения приводящего отрезка кишки, можно предполагать, где именно вернее ожидать препятствия. Однако, при далеко зашедшей непроходимости, при сильно вздутом животе, когда маскированными оказываются вздутые отделы толстой кишки, диагноз места развития опухоли становится также весьма затруднительным. К тому же возникают сомнения касательно причины непроходимости.

Само собой разумеется, интересно поставить точное распознавание и причины непроходимости толстой кишки, и места расположения этой непроходимости. Нередко и то и другое возможно, но не всегда. А между тем наличие как относительной, так, особенно, полной непроходимости толстой кишки диктует необходимость спешного оперативного вмешательства. Еще при относительной непроходимости можно некоторое время выждать, дабы лучше разобраться в диагнозе и иногда лучше подготовить больного к операции. При полной непроходимости ждать решительно невозможно. Допустимо, на протяжении короткого периода времени, постараться добиться опорожнения кишечника сифонными клизмами, но длительное выжидание следует считать для больного просто вредным. Выжидание может быть только вынужденным: по причине несогласия больного на операцию. Раз согласие дано, операция должна быть произведена как можно скорей. Операции, в итоге, являются последним актом исследования. Как бы ни был уверен хирург в диагнозе заболевания, при вскрытии полости живота первым делом он проверяет свой диагноз и затем уже приступает к более серьезной части операции.

Инструментально-лабораторная диагностика

В общем, схему инструментально-лабораторной диагностики рака толстых кишок можно изобразить следующим образом:

• Обследование прямой кишки (буквально через прямую кишку) – это один из основных методов диагностики. Врач осматривает состояние кишечника пальцем, что позволяет обнаружить источники кровотечений и раковых узелков.

• Контрастная инфузия – состоит в проведении серии рентгенологических снимков толстой кишки после нанесения на кишку жидкого контраста и наполнения ее воздухом.

• Колоноскопия – это исследование, проводимое с использованием эндоскопа, который вводится внутрь пациента через задний проход. Благодаря этому методу можно четко визуализировать всю толстую кишку (вплоть до клапана Бауина, который соединяет толстую кишку с тонкой кишкой). Иногда во время колоноскопии берется образец для биопсии.

• Ректоскопия – другими словами, это ректальная колоноскопия, которая включает в себя введение в анус оптического устройства. Благодаря ретоскопии можно визуализировать последний раздел толстой кишки.

• Виртуальная колоноскопия – это метод, основанный на введении колоноскопа в просвет толстой кишки через задний проход с последующей компьютерной томографией. Благодаря этому тесту можно получить трехмерное изображение толстой кишки.

• Тест на антиген крови СЕА – маркеры, характерные для рака толстых кишок, отмечаются в анализе крови. Этот метод очень часто используется в качестве наблюдения у пациентов после лечения рака толстой кишки (он помогает определить, произошел ли возможный рецидив).

• Исследование скрытой крови в кале – метод, позволяющий определить, есть ли в стуле кровь, невидимая невооруженным глазом.

Патологическая анатомия

Как в области слепой кишки, особенно ее Баугиниевой заслонки, так в области S-образной кишки, в области печеночного и селезеночного изгибов, в области, наконец, поперечной кишки нередко развиваются медленно растущие и кольцевидно сужающие просвет кишки скирры. Рядом со скирром встречаются аденокарциномы, коллоидные раки, ворсистые раки.

Иной раз, когда раковая опухоль не занимает всей периферии кишки и в то же время сильно изъязвляется, сужения просвета кишки не определяется, но и при аденокарциномах и при ворсистых раках нередко налицо некоторое уменьшение просвета кишки.

Рак слепой кишки может быть, так сказать, вторичным: раковый процесс может начаться с отростка и с последнего распространиться на самую слепую кишку. Рядом с этим рак слепой кишки может оказаться первичным, причем первичный раковый инфильтрат может поразить сначала то Баугиниеву заслонку, то какой-либо другой участок стенки слепой кишки (например, заднюю стенку). Аналогично раку, и туберкулезная опухоль слепой кишки может начаться то с отростка, то с Баугиниевой заслонки, то с другого участка стенки слепой кишки.

Начинается ли рак с отростка или с самой слепой кишки, по отношению ко всему организму рак слепой кишки оказывается первичным раковым гнездом. С этого гнезда рак распространяется по лимфатическим сосудам в лимфатические железы, по кровеносным сосудам (венам) в печень и дальше. Кроме того, инфильтрируя стенку кишки, разъедая ее, раковое новообразование появляется на брюшинной поверхности кишки, откуда переходит на соседнюю брюшину и обсеменяет последнюю на широком пространстве. Появляется в конечном итоге раковый перитонит. Есть и еще один путь распространения рака, а именно – по поверхности слизистой оболочки. Этот путь свойственен, однако, преимущественно ворсистому раку.

Если раковая опухоль слепой кишки обычно оказывается первичным раковым гнездом по отношению ко всему организму, то нечто иное встречается в туберкулезной опухоли слепой кишки. По правилу, туберкулезная опухоль слепой кишки является вторичным туберкулезным гнездом в организме.

Нечто подобное происходит и с актиномикозом. Актиномикоз также начинается со слизистой оболочки; стенка кишки постепенно разрушается, спаивается с париетальной брюшиной, актиномикотический инфильтрат распространяется на брюшную стенку.

Рак, туберкулез и актиномикоз постепенно разрушают стенку кишки. Только что было сказано, что, благодаря этому, актиномикотический инфильтрат распространяется на стенку живота. Таким же образом на брюшную стенку может распространиться инфильтрат раковый и туберкулезный. Рядом с этим, по причине разрушения стенки кишки раком, туберкулезом или актиномикозом, причем разрушение стенки идет в сторону полости брюшины, могут возникать и возникают острые абсцессы в брюшной полости. Они бывают ограничены. При внезапной перфорации, при перфорации, когда в окружности места подготавливаемой перфорации не образовалось спаек, возникает внезапно разлитой перитонит гнойно-гнилостного характера. Наконец, благодаря разрушению стенки, процесс – будь то рак, туберкулез или актиномикоз – происходит иной раз перфорация одного органа в другой.

При раке слепой кишки, как и в большинстве раковых новообразований толстой кишки, вообще отмечается сужение просвета кишки.

Лечение

Стратегия лечения рака толстых кишок зависит от тяжести заболевания, общего состояния пациента и сопутствующих существенных заболеваний. Полное излечение рака слепой кишки возможно только у пациентов, перенесших радикальные операции, в других случаях лечение направлено, прежде всего, на максимальное продление выживаемости пациента. Хирургическая процедура предполагает широкое удаление опухоли. Тип операции зависит от расположения опухоли. На самых ранних стадиях заболевания рак можно лечить эндоскопически. В случае рака толстой кишки, в зависимости от локализации опухоли, выполняется частичная правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия или сегментарная резекция толстой кишки.

Лечение метастатического заболевания основано на химиотерапии; ее характер зависит от предполагаемых терапевтических целей и состояния пациента. У небольшого числа пациентов возможно хирургическое удаление отдельных метастазов в печени или легких, а некоторым пациентам может быть полезна интенсивная химиотерапия для уменьшения метастазирования. У большинства пациентов хирургическое вмешательство невозможно, и интенсивная химиотерапия направлена в первую очередь на максимально возможное продление жизни.

У пациентов с плохим клиническим состоянием основной целью является облегчение симптомов заболевания и ингибирование прогрессирования заболевания, для этого используется лечение, основанное на использовании отдельных противоопухолевых препаратов, активных при этом виде рака.